2023年9月22日星期五，欢迎收看第四期高见。
序
上一期我们从医疗卫生体系的外部回顾了医疗腐败现象。本期我们从体系内部视角出发，看看几十年医改都遇到过哪些问题，提出了哪些应对策略以及未来的发展方向。
在回顾历史脉络之前，首先要有一个宏观框架，方便我们理解医疗卫生体制。关于医疗卫生制度的分支学科有很多，比如卫生政策学、卫生经济学，有几十个主要议题，但这些对于宏观框架来说还是太复杂。
新医改方案推出时提出了四个体系，公共卫生、医疗服务、药品保障和医疗保障。这四个体系与八个配套机制被总结成“四梁八柱”。这里面公共卫生主要是针对以传染病为主的重大疾病防治，在没有重大流行病爆发的情况下，大部分人的就诊治疗与此无关。
除了公共卫生剩下的三个方面都与普通人看病直接相关：医疗服务与保障的改革就是解决谁来服务谁来保障的问题，药品供应改革主要是解决基本用药保障与患者用药负担的问题，这三方面改革后来演变成医疗、医保、医药的“三医联动”。
从医药领域横向看，影响患者就医成本的不仅仅是药品，还有设备、器械、耗材，这些加起来可以归纳为医疗制造。对于小国来说，医疗制造要高度依赖国际市场采购，但中国是个十几亿人口的大国，必须发展国产来保障供应稳定。
医疗服务、保障、制造三者互相制约、互相促进，可以粗略总结成一张框架图。一般来说公益性医疗的边界受限于社会生产力与经济发展水平，如果公益性医疗超出边界边际效应就会迅速递减，而且公益性支出是刚性对付，一旦政府许诺将某些疾病诊疗纳入社会福利，就很难再将其剔除。不可能说这两年财政宽裕所以多保障几类疾病，过两年经济不好就不保障了。公益性事业增加一份投入不一定能换来一份社会安定，但削减一份投入一定会换来十份矛盾。因此从政府视角看盲目扩张福利支出往往事倍功半，这样的公益性事业也不可持续。而且在医疗卫生体制存在大量问题的情况下，经费还很容易被中间环节吞噬，十倍投资都不一定能换来一倍增长。所以更合理的选择是先推进体制改革，提高医疗卫生体系的效率和质量，优化到一定程度后再逐步增加财政投入。
合理的医疗体系是计划加市场，在公益性边界内用政府计划统筹，非公益的部分靠市场填补。理想情况下随着社会生产力经济发展水平的提高，计划范围可以不断扩张，最终将绝大部分医疗卫生内容都纳入政府统筹。
接下来我们带着这个框架去回顾国内医疗卫生制度的历史。
计划时代（1949-1978）
计划时代我国从无到有建设了一套广覆盖、低成本的医疗卫生体系，大体可以划分为两个阶段：第一阶段是从建国出道60年代中期，重点是公共卫生，通过团结中医，发动爱国卫生运动，消灭了很多农村地区广泛传播的流行病；第二阶段是医疗卫生服务向农村基层下沉，通过“赤脚医生”运动向农村提供基本医疗保障。
计划时代国内普遍缺医少药，从宏观框架来看，医疗制造、医疗服务规模都不大，财政方面能用来提供福利保障的资金也不多。新中国建设现代化国家的任务重、时间紧迫，必须尽快改善几亿人口的健康状况，否则连作为现代社会基础的健康人都没有。
为此政府采取了因陋就简的办法，缺医少药就用中医中药、用赤脚医生；财政预算有限就用划片自理的方式，让企业、人民公社、生产大队在内部提供保障。新中国通过行政动员的方式在医疗卫生事业方面创造了举世瞩目的成就，但总体来说这仍然是一套应急方案。
接下来我们具体看计划时代医疗卫生体制的两个发展阶段：第一阶段是团结中医开展爱国卫生运动。新中国成立时我党接手的是个半殖民地半封建社会，5.4亿人口绝大部分处于“自生自灭”的卫生状态，1.4亿人常年患病，孕妇死亡率15‰，婴儿死亡率200‰，因病死亡人口中多半死于可预防的传染病。而在医疗资源方面，全国大小医院2000多所，病床9万张，医生不到2万名，护士2.3万名，其中还有一万是助产士，平均2.7万人分一个医生，而且药品、医疗设施比人还金贵。
也就是说建国初的全国医疗卫生体系约等于没有，光靠2万名西医解决不了问题，必须团结几十万中医郎中，而这几十万郎中有一小半只能少量识字，甚至是文盲，很多土郎中干脆把西药稀释后当神药招摇撞骗。即便是当时国内高水平的中医，也有20多个主要流派，彼此之间对疾病的解释、治疗方法都不一致。
为了让几十万郎中能够快速服务社会，必须进行统一培训，将现代基本医疗卫生知识交给他们，然后与中医话术融合。为此，政府在1950年5月成立了北京中医学会，陆续选拔中医学员进行统一培训，系统学习细菌学、免疫学、灭菌学、传染病管理课程，编写统一教材，这是当代中医学校中医院的起源。
当时卫生部副部长贺诚出席了北京中医学会成立仪式并发表讲话，题目是“中西医团结与中医进修问题”，我读一段
“要解决这些问题，如果只是依靠现有的2万个正式西医是不够的，是无法负担起这个责任的。“另一方面，这些病很多是传染病，如果单靠未经提高的中医来进行预防治疗工作，在科学技术上也是不够的。因此，摆在面前的任务就必须2万西医和几十万中医团结起来共同合作，互相协助，才能解决这个问题。”
此后，在公共卫生方面，全国通过开展爱国卫生运动，在察哈尔省北专区防控鼠疫，在南方消灭血吸虫病，通过动员农村“除四害”、“讲卫生”，改善农村卫生状况，切断疫病在厕所、畜圈、水井的传播。
同时，在医疗服务方面，卫生部从1951年就要求全国各级行政区健全、发展卫生院所，到1965年，大多数县、公社、生产大队都建立了医疗卫生机构，形成以人民公社为中心县级医院、乡镇/公社卫生院与村/大队卫生站的三级医疗保健网，卫生技术人员达到88万。
此时，虽然建立了农村医疗卫生保健网，但资源分布极不均衡，为了改变这一情况，计划时代的医疗卫生事业进入了第二阶段。第二阶段是根据“六二六”指示，开展“赤脚医生”运动。根据1964年的统计，全国高级卫生技术人员69%在城市，县以下只有10%，全国卫生事业费9亿3千多万，30%用于国家工作人员的公费医疗，县以下只占16%，也就是说，830万公费医疗人员的经费比5亿农民还要多。因此，毛泽东做出“六二六”指示，批评卫生部是“城市老爷部”，号召把医疗卫生工作的重点放到农村去，随后，全国开展农村合作医疗和“赤脚医生”运动。到1976年，全国85%的生产大队都办起了合作医疗，全国90%人口得到医疗保障，政府通过合作医疗实现低成本、广覆盖，向几亿农民提供基础医疗卫生服务，被当时的世卫组织和世界银行评价为“以最少的投入获得了最大的健康收益的”中国模式。根据世界银行报告，1978年全国卫生费用占GDP2.9%，人均卫生支出27块。
计划时代，政府从无到有搭建的全国医疗卫生保障体系，大幅改善了几亿人口的卫生状况，取得了飞凡成绩，但与此同时也存在很多问题。当时城镇医疗制度是公费医疗和劳保医疗，公费医疗由各级人民政府财政预算拨款，覆盖国家机关、各党派、人民团体及事业单位人员和离退休人员；劳保医疗由各个企业自行管理，企业如果有医院或诊所，职工就在企业内就诊，企业如果没有医院、诊所，就与附近的医院签订医疗合同，职工救治由企业花钱。换句话说，是用企业办社会的方式解决全国9500万企业职工的医疗。
当时，农村医疗制度是合作医疗，靠赤脚医生尽量实现农村人口小病不治村，吃药打针方便，合作医疗由公社或大队管理，政府基本不给钱，经费来源主要靠大队公益金、公积金和农民小纳的合作医疗基金，农民去合作卫生站看病，根据大队经济条件一般减免2-5成，只有少数比较富裕的大队能减免5成以上，如果是因为打架这类不正当行为就医，或者不经过赤脚医生，擅自外出就医，大队不予报销。换句话说，就是公社、大队办社会，解决几亿农民医疗。
因此，计划时期虽然用运动和行政划片的方式实现了医疗服务的广覆盖，但居民实际享有的医疗服务水平要遵循计划时代的“行政身份”。计划时代虽然实现了一定程度的医疗公平，却是一种“同温层”公平，社区内部感受不到差异，但不同社区、不同身份的差异极大，企业劳保医疗实际上是“企业自我保险”，企业效益差，保障能力就差，一旦职工得了大病，企业支付不了，那就相当于没有保障。
这个问题在农村更严重，生产大队通常只能筹集非常少的医疗资金，虽然用中草药实现了廉价处理小伤小病，但社员遇上大病还是只能去医院，如果公社和大队将大病也纳入报销，社员去城市看一次大病就可能消耗掉整个卫生室全年大部分资金，因此，农民主要还是靠自掏腰包来解决大病治疗。生产大队资金紧张，就会出现村民报销挤兑，从村民视角看，既然自己每年都交了合作医疗费，而大队的钱每年都不够用，那就先占先得，不管什么病都抓紧吃药打针，最好是提前报下来几种常用药放在家里备着，晚了就没有了。 有了大队11月分红，12月收合作医疗费，到来年3月就把钱花光了。
70年代，很多地区的农村合作医疗已经难以长期维持，随着70年代末，国内进入经济体制改革浪潮，计划时代的医疗卫生体制也必然配套改革，旧医改时代开始了
旧医改时代（1979-2000）
旧医改时代大致可以划分成三个阶段：放权让利，争论期以及产权改革。
旧医改时代，我国财政长期处于紧张状态，主要工业领域由于长期落后，追赶任务重，占用投资大，同时还面临产业结构变动，人口流动的多重问题。 因此旧医改时代的医疗卫生体系，主要方向就是在不多花财政经费的同时，做大服务规模、提高服务质量，因此，政府采用了国际改革的思路来改革医疗卫生事业，在做大做强城市医疗卫生服务的同时，也带来了很多问题，接下来我们具体回顾旧医改的三个阶段。
放权让利（1979-1991）
第一阶段是放权让利（1979-1991）。1978年12月，11届三中全会召开，从70年代末到90年代，全国改革的大体思路都是“放权让利”。
“放权”的典型代表就是大部制改革，精简国务院机构；“让利”的典型代表就经济责任制，允许国企利润留成、盈亏包干和以税待利、自负盈亏。
总体来说，“放权让利”改革针对的是过去计划模式的弊病，重点是工业企业。这一时期，国内在医疗卫生体制改革上也采用了这个思路，用管企业的办法来管医院。
1979年1月，时任卫生部长钱信忠在接受新华社与人民日报采访时，先后提出，“运用经济手段管理卫生事业”“对于医疗卫生机构逐步实行用管理企业的办法来管理”，开启了旧医改时代的序幕。
随后，三部委联合发布通知，开展对医院的“五定一奖”工作，也就是定任务、床位、编制，定业务技术指标，定经济补助，完成任务奖励。政府在黑龙江，吉林，山东，河北，浙江选了五所医院作为示范。
这项改革从一开始就遇到了内部反对，不少人提出，医疗卫生是社会公益事业，不应该强调经济属性，40多年以后回头看，所有人都会觉得这个说法非常有道理，那么当年以前部长为首的卫生部力推改革，难道是他们不清楚这个道理吗？当然不是。
要想理解当年医改的动因，必须结合医疗卫生体系面临的内外压力来看。外部压力首先就是财政紧张，关于经济责任制有个形象的说法叫“分灶吃饭”，之所以要“分灶”，就是因为中央财政非常紧张，没办法再把各行各业都养起来。造成财政紧张的直接原因是政府投资太多，70年代中期的成套设备引进本就积累了大量的赤字，而政府在77年又提出新的发展规划，准备到20世纪末实现主要工业产品产量赶超发达国家，还要在1985年前建成120个大型项目，政府投资规模急剧扩大。结果1979-1980年中央迅速出现巨额财政赤字，而中央还要承担军费，承担大量基础设施建设，此后十几年财政一直处于紧张状态。80-90年代，政府工作重点是税制改革、国企改革，中央财政要抓的方向太多，医疗卫生问题相对没有那么紧迫，所以这一阶段医疗改革的手段可以总结成一句话，“给政策不给钱”。
除了宏观财政，医疗卫生体系内部还面临其他压力。一方面，药品供应紧张，另一方面，大部分城市医院的设施不仅短缺，还普遍陈旧，缺乏现代设备、器材，城市医院发展落后是因为计划时代条件困难，农村医疗覆盖与大城市医院发展只能重点抓一头，时机变成了“保大还是保小”的问题。我国为了向几亿农民提供基础医疗保障，在一定程度上牺牲了城市医院的发展。到70年代末，国内大型医院在技术上已经与国际拉开代差，也就是说旧医改初期，医疗卫生体系外部财政紧张，内部发展落后。而与此同时，国内城市人口还在迅速扩张，医疗服务迅速出现挤兑，政府为了在不追加财政投资的情况下来解决医疗供需矛盾，就只能向医院下放权限，让医院自己想办法扩大营收，自己花钱扩大规模，甚至鼓励社会资本进入医疗服务行业。
1984年10月，12届三中全会通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》，结束了要不要改革的争论。
1985年，国务院转批卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，旧医改全面启动，1985年也被称为“医改元年”。
80年代中后期，卫生部树立的两个改革典型，一个是转换经营机制的“协和经验”，另一个是后勤服务社会化的“昆明经验”。这两个案例能作为典型，核心原因都是在医院发展的同时没有消耗政府财政 ，政府向医院放权让利也确实在短期见效了。
从1985年到1991年，县级以上医院病床使用率一直在九成左右，医疗机构数量、先进医疗设备保有量也在迅速增加。
但问题也随之而来，首先是财政支出强度进一步削弱。分权让利后，中央财政收入也受到影响，占GDP比重一度下滑，政府医疗卫生支出占GDP比重也随之下滑，导致公共卫生投入严重不足；其次，改革虽然加强了城镇医疗机构，但在公社、大队逐步消亡后，农村医疗卫生网迅速瓦解。与此同时，医疗卫生机构的作风开始败坏。由于打破计划时代药品统购统销，国内迅速出现几千家仿制药企业，都在向医院公关、输送回扣，而部分医生为了增加个人收入，还出现”名医走穴“，在药方里开电饭煲的乱象。
改革初期的问题不仅出现在医疗卫生体系，还遍及各个行业。
1990年到1991年，国内关于要不要搞市场经济的问题，出现了改革以来的第二次争论，随着党的十四大确定建立社会主义市场经济体制，医改也要响应政策进行调整，随即旧医改进入第二阶段，“向市场化进军”与大争论（1992-1999）。
“向市场化进军”与大争论（1992-1999）
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的节点意见》。根据这个文件，时任卫生部医政司司长迟宝兰在会上要求，医院要在“以工助医 以副补主”方面做出成绩。所谓“以工助医”就是靠乡镇经济支援卫生建设，同时也鼓励农村卫生院自建小工厂；所谓“以副补主”就是鼓励医院组织多余人员，兴办服务医疗卫生的三产或者小型工副业。
政策看上去很好，但迅速演变成点名手术，特殊护理，特殊病房这些能够创收的产品，这些新产品看起来似乎给患者提供了更多的选择，但实际上变成了医院开大处方、大检查、乱收费的渠道。
在全面向市场化进军的同时，医疗卫生系统内部围绕“医院是不是掉到钱眼里”“政府主导还是市场改革”爆发争论，卫生部负责起草文件的政策法规司，以及负责医院管理实务的医政司都成为争论的主战场。
1993年5月，时任卫生部副部长殷大奎在全国医政工作会议上公开表态，反对医疗服务市场化，他认为应该顾及医疗的大众属性和起码的社会公平，反对方在会上直接说他“思想保守 反对改革”，双方在会上大吵一下。
自此，医疗卫生系统内部的“政府派”与“市场派”开始了长达十多年的公开争论。卫生部内部争论迅速向外扩散。
当时，卫生部医政司司长于宗和也明确表态，反对医疗服务市场化，他认为，经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上，否则容易导致医疗资源向有钱人集中，无法顾及大众属性与社会公平。1993年12月21日，于宗和在卫生部吵架之后的半年，在新华社内参发表文章，送到领导办公室。
卫生部这场争论还传到了国际上。哈佛大学教授萧庆伦专门从美国飞回来，找到时任卫生部部长陈敏章，说，“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言”。
现在回顾当年的卫生部争论，似乎双方观点都在走极端。应该被讨论的问题不是政府与市场二选一，而是划分政府与市场的边界、但当时国内财政紧张，政府人力有限，行政管理工具很粗糙。客观上就没办法划清边界，所以不管朝哪个方向改，都一定会乱，都会扩大化，都会出问题。在这个前提下，再去看双方争论就能明白，双方争的点其实是用哪些问题为代价来置换哪些收益。“政府派”的方向是暂时牺牲医疗卫生的发展，换取更多的社会公平；而“市场派”的方向是搁置社会公平问题，先继续把医疗卫生事业做大，国家财政状况是在21世纪初才逐渐宽裕的。
按照西安医科大学第一附属医院当年业务院长丁会文的说法，1993年，政府的财政补贴已经只占医院总收入的10%，很多中小医院已经出现工资都发不出来的情况。因此，当时政府在财政紧张的情况下还是选择了“市场派”的路线。
从1980年到2000年，在政府投入严重不足的情况下，医疗卫生事业通过市场化改革实现了快速发展，全国医疗卫生机构从18万家增长到32万家。与此同时，尽管卫生支出的绝对数额在增加，占GDP的比重却在不断下跌，医院乱涨价、乱收费，医疗腐败，看病难、看病贵的问题日益严重。城乡居民个人卫生支出占卫生总费用，从1980年的23%增长到2000年的60.6%，不少家庭因病致贫，而且城市与农村的医疗服务水平也在加速分化。
根据王绍光的测算，2000年，占全国三分之二人口的农村居民只享有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上。
2000年2月，国务院转发八部门共同制定的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团，随即这份文件被解读为完全市场化，旧医改进入第三阶段“产权改革”（2000-2004）。
“产权改革”（2000-2004）
从今天回头看，国务院当年转发的这份文件，重点是鼓励医院集团化，是希望大城市的核心医院通过跨级别、跨地区组建医疗集团，将高标准医疗服务扩散、下沉，思路和最近几年推广的医联体相似。
这项改革的思路是正确的，但此时医疗卫生体系的放权让利不断市场化已经有十几年，社会预期已经形成惯性，政府监管能力又有限，结果文件出来后，有的医院在筹划融资上市，有的公立医院干脆直接私有化了。
推动公立医院私有化的主要是地方政府。根据国务院发展研究中心丁宁宁的分析，当时卫生费用主要靠地方财政，地方财政不愿意投入就有甩包袱的动机。1999年，辽宁海城拍卖了18所乡镇卫生院和三所市直属医院；浙江萧山出售的全部乡镇卫生院；山东临沂，四川通江、射洪也开始拍卖卫生院。2000年，城镇医改文件发布后，宿迁采取了国内医改有史以来最激进的市场化——公开拍卖公立医院，到2005年全市135家公立医院、卫生院被卖掉133家，这种改革已经不能叫市场化，而是全面私有化了。这些公立医院私有化后，加剧了乱收费、看病贵的问题，但此前这些问题已经很严重了，而且当时医保资金还比较充裕，社会短期没有感受到明显差异。而从地方政府视角看，财政包袱减轻了，医院可以自习养活自己，改革似乎非常成功。
就在多地开展医院产权改革的时候，2003年SARS爆发，暴露了当时国内公共卫生体系的缺陷，政府开始反思公共卫生事业，医改也因此进入了转折期。
转折（2003-2008）与新医改（2009至今）
随着90年代分税制改革与房改推出，国内土建快速发展，中央财政情况大幅好转，已经有足够多的财力来填补此前社会福利的缺口。因此这一时期的主要思路之一就是构建“和谐社会”，而医疗卫生事业在旧医改20多年里已经积累了太多的“不和谐”，所以医改方向出现大幅转折，从市场化转向政府主导，随后进入了新医改阶段。
接下来，我们重点回顾转折的过程以及新医改方案的推出。
转折（2003-2008）
2003年8月SARS刚结束，卫生部就派了三名官员到宿迁调研，发现宿迁大刀阔斧改革后，政府对医院基本处于失控状态。卫生部领导直接质问宿迁市卫生局局长葛志健，说“你还是不是个卫生局长？”
围绕宿迁医改，卫生部“政府派”与“市场派”再次爆发争论，双方都有充分的理由。最后，卫生部领导只能说“宿迁卫生改革有两种意见，继续调查”，暂时搁置了争议。
随后，时任卫生部政策法规司司长吴明江在全国政协的一次医改研讨会上，说“国家要大踏步后退，政府只举办部分公立医院”。这一表态立即被视为吹响了医疗卫生全面产权改革的号角，国内外资本都在准备瓜分全国6400亿医疗市场。吴明江在2004年9月从卫生部离任，去中华医学会担任副会长，随后，医改政策风向出现180度大转弯。
2005年5月，卫生部副部长马晓华发表讲话，说，“应当坚持政府主导，引入市场机制”，并严厉批评了当时公立医疗机构公益性淡化，过分追求经济利益的倾向。随后，新任政策法规司司长刘新明也公开发表讲话，说，“市场化非医改方向”。
政策风向大转弯的直接原因是2003年下半年，卫生部开展的第三次国家卫生服务调查，根据调查结果，全国患者未就诊比例明显提高，有35.7%的患者选择自我治疗，13.1%的患者未采取任何治疗措施，因经济困难导致的未治疗比例增加。在住院人群中，有43.3%的患者是自己要求出院，其中一多半是因为经济困难。导致这些情况迅速恶化的原因正是医疗费用快速上涨，是对医疗卫生服务放任自流的结果。
2005年7月，在卫生部领导表态转向后的两个月，国院发展研究中心的葛延风在他主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告中总结此前20多年医改，说“从总体上讲，改革是不成功的”，直接引爆了舆论场。
2005年底，时任卫生部部长高强公开表态，说中国医疗卫生事业发展还滞后于经济社会发展。
2006年3月14日，“十一五”规划纲要印发，提出“政府主导、社会参与”，调整了“九五计划”之后的“推进医疗卫生服务社会化”方向，正式宣告了医改政策转折。
而此前产权改革最激进的宿迁，这时候变得非常尴尬。2006年3月23日，在“十一五”规划纲要出台后一周，宿迁市通过《中国青年报》高调宣传“成功经验”，曾经被卫生部批评的卫生局长葛志健，公开给自己翻案，说“卖光了医院，感觉自己权力更大了”。
宿迁医改真的成功吗？在宿迁宣传“成功经验”的半个月后，北大医改课题组到宿迁暗访，调研组全程不惊动地方政府，调研人员亲自到各个医院通过挂号就诊的方式进行随访。北大团队的调研结果认为，宿迁医改违背了卫生领域自身的规律，不仅没解决“看病贵”的问题，还导致基层医疗削弱，监管不力。
北大调研报告在媒体连载后，清华课题组也到宿迁调研，也是用暗访的方式，调研结论却截然相反。2006年12月，清华课题组公布调研报告，认为宿迁医改”成效明显，阶段性成果显著“，基本解决了看病难，改善了看病贵，医院治理也得到改善，收入阳光化。清华版报告引发舆论质疑，当事人对媒体强调自己不是托儿。
北大与清华的调查结论虽然看似相反，但客观来说，调研内容并没有那么大差异，只是双方课题组对医改的观点不一样，所以结论方向不同。北大课题组的李玲后来也说“宿迁医改是没办法的办法”“是逼出来的改革”“是局部的理性选择”“但不能作为医改模式向全国推广”。
此时，各地层出不穷的天价医疗案，医疗违规事故，已经让所有人都意识到当时的医改模式已经不可持续。在社会舆论高度关注下，2006年到2007年围绕下一步医改方向，形成了十大热点问题。
2006年9月，11个部委组建医改协调小组，探索新医改方案，在发改委和卫生部前头下，相关部委组成若干调查小组到全国各地展开专题调查，撰写新医改方案。
2007年上半年，北大、复旦、北师大、国务院发展研究中心、世界银行、世卫组织、麦肯锡先后递交了七套新医改方案，后来中国人民大学也主动参与，递交了第八套方案。2007年5月30日，八套方案集体参加评审，16个部委领导参会，八套方案都强调政府主导，政府对北师大的第七套方案，人民大学的第八套方案比较认可。
新医改（2009至今）
历经两年的方案探讨，2009年3月，中办国办相继引发文件，正式开启“新医改”。2007年到2012年期间的卫生部部长是陈竺，因此这一阶段的新医改也被业内称为“陈竺医改”。“陈竺医改”的成绩，首先就是迅速实现的全民医保覆盖，到2011年9月底，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保覆盖了95%以上的城乡居民，参保人数12.95亿，比2008年增加的1.62亿；其次是推行基本药物制度，按照政府统一招标采购价格向患者提供基本药物。此外，还通过中央投资，支持县、乡、村三级医疗卫生机构的建设，期间还出现了“三明医改”的正面典型。
还有一点也很重要，就是医师多点执业制度。在“陈竺医改”之前，虽然卫生部早在2002年就明确反对医生“走穴”，但实际上屡禁不止。“走穴”与兼职不同，兼职是医生在医院批准的情况下，与其他医疗机构签订雇佣合同；而“走穴”是医生私下出诊，比如外科手术的“飞刀”现象，“陈竺医改”通过医师多点执业制度，用注册制规范了医生的院外出诊行为。
医师多点执业制度的另一层隐含效果，是阻止了公立医院的医生流向私立医院。在医生“走穴”年代已经有不少公立医院的医生，名义上只是在公立院挂个职，实际上凭借公立医院的名气在私立医院捞金。多点执业注册制之后，这一情况被有效遏制，而这也抬高了中青年医生院外出诊的隐形门槛，让私立医院得不到足够的医师资源，阻挡了私有化的浪潮。如果历史延续的旧医改路线，很可能今天会是遍地“莆田系”的局面。
“陈竺医改”为新医改迈出了坚实的一步，此后十年，国内不断深化医疗卫生制度改革，巩固、完善了基本药物制度，推广药品流通“两票制”，药品集采从省级招标上升到国家招标。虽然很多历史遗留问题仍然存在，但情况已经大为好转。
而旧医改时代，靠拍卖医院文明全国的宿迁，在2016年又重新开始建设公立三甲医院，当年操盘宿迁医改的几个负责人陆续因为不同原因落马。
中国人民大学教授王虎峰在《中国医改周期与管理创新》一书中，统计的1900年到2010年的15个国家医改历史，发现平均每个国家医改17.7次，平均每6.2年就要发生一次医疗卫生改革，说明医改本身是常态，公益性事业必须不断调整，来适应社会发展。
医改可以分为体制型改革与管理型改革两大类，我国此前主要是进行体制性改革。新医改十几年来，体制改革已经打下了不错的基础，但还有最后几块拼图没有完成，在这个视角下，才能理解当前医疗反腐的时代意义。
医疗反腐风暴与未来
今年以来，全国公开通报被查的医院负责人已经接近200人。随着时间进入9月，医疗反腐的新闻热度逐渐下降，很多人开始担心这次会不会又是一阵风的运动式反腐，我认为不是。
这次医疗反腐的一个直接原因是明年金税四要上线，事业单位的所有人员费务统筹都会被纳入到里面，实现明账费务，所以必须提前进行医疗反腐，避免明年上线后集中暴露腐败问题。更深层次的原因是新医改已经走到的体制改革的最后几步，也是最关键的几步，这次医疗反腐正是要扫除医疗卫生体系中的历史遗留障碍。当前我国医疗制造、医疗服务、医疗保障已经形成比较良性的循环，但药品器材回扣，大病负担重的问题仍然存在，而且不同层级、不同地区的医疗机构设施水平仍然差距较大，城市居民仍然集中到大医院看病，很多大医院的病床利用率仍然超过100%，要在走廊加床位。
在绝大多数情况下，医疗服务的质量，效率和经济性构成不可能三角，比如一些公费医疗的国家实际上是牺牲了医疗服务质量，用强制分级诊疗的方式，将大部分患者截留在基层医院和家里，确保了二三级医疗机构的运转效率。而美国则是牺牲了经济性，在医疗保障水平较低的情况下，确保了医疗机构服务质量和效率。
以尿毒症为例，实行严格分级诊疗制度的国家，通常会采用腹膜透析的方式居家治疗。腹膜透析是将透析液导入腹中，利用大网膜的半透膜性质，清除体内的代谢物，但这相当于制造了一个人为的长期炎症，每周都要刺激大网膜，时间久了大网膜就会逐渐板结、变性，最终导致患者在多年后死于大网膜反应综合症，这就是为了保障医疗机构的效率，降低公共开支成本，从而选择牺牲医疗质量。
更进一步看，这种强制分级诊疗本身也是发达国家医师行会制度的延续，是谁掌握医疗卫生话语权的问题，而我国医改的最终目标是要打破不可能三角，兼顾医疗质量，效率和经济性，实现这一目标的途径就是医疗全面标准化。
医疗标准化首先要有执行标准，在医疗卫生服务领域标准核心就是临床诊疗指南。目前中国每年发布超过200部指南，此外还有大量专家共识，治疗规范和技术标准文件，标准化还要有人去执行，在医疗卫生服务领域主要就是住院医师规范培训。医师规培早在1993年就小范围启动了，这项制度能在旧医改“向市场化进军”时期推出，是因为当时的医院管理层作为既得利益者，要延长占据“肥缺”的时间，用多年培训来推迟年轻医师的晋升。但不论最初动机是什么，这项制度本身也为医疗标准化扫清了障碍，在30年后为全国严格培训了几百万医护人员，因此就算医疗反腐重点打击医院管理层，也不会影响基层医生的诊疗服务。
标准化还需要用管理制度来落实，主要就是新的支付方式，DRG和DIP。
所谓DRG就是按照疾病诊断和治疗方式将临床特征与医疗资源消耗相近的病人划分为同一组，以组为单位打包确定全国统一价格。在DRG模式下，医保不再按照患者的具体医疗项目支付，而是按照统一定价支付，医院多开药、多检查也不会多赚医保费。DRG通过将几十万种不同的治疗方案整合为几百种医疗服务产品，使医保局管理成本大幅下降，增强医保的价格谈判话语权。
所谓DIP就是按照单一病种分值付费，这是我国结合大数据分析独创的付费技术。DIP模式主要针对的是临床手术和普通门诊急诊，是根据真实出院病例，按照具体的治疗方式进行分组。比如阑尾炎患者采取保守治疗为一组，采取阑尾切除是另一组。DIP模式虽然更精准，但实际上属于按项目付费，医保局需要面对上万种服务项目的采购，管理难度较大，会让医院占据更多的谈判主动权。
从长期来看DIP模式是在现有条件下，向全面DRG模式发展的过渡方案。
全面标准化还需要发展基层医疗机构，疏解大医院，而这需要基层单位在大部分疾病诊疗上与大医院达到一致水平。
除了前面提到的指南、规培与标准化支付，还需要基层医疗机构扩充人力与医疗设备器械。人力方面，国内通过降低医学、医院的准入门槛，跳出了医学的行会制、师徒制，在医疗教育资源比较发达的地区，比如四川和山东，医学硕士已经下沉到县级医院，甚至还在向乡镇级下沉；设备器械方面，目前国内医疗制造产业已经有能力大量廉价供应，国内64排CT也会逐步向乡镇一级下沉。随着各级医院逐步实现诊疗水平的一致性，医师薪资也会逐步变成年薪考核制，与药品彻底分开。
此外，AI药物设计、AI诊断这些新技术也在逐步发展，而我国凭借人口规模，临床实验的入组效率是其他国家的几倍，新药、仿制药、新治疗手段，临床周期也可以缩短几倍。医保机构通过大模型分析，也可以评价将不同疾病纳入医保的社会效益，保持最优的边际效应曲线。用工业化思维办医疗卫生事业，用标准化推进社会公益性服务，这是一条前行广阔的道路，
而这次医疗反腐正是要扫除拦路的顽石，扫除历史遗留的既得利益者，于是就有了本期标题：医疗反腐，新医改最后一战。
好，本期节目到此结束，感谢大家收看，我们下期再见。