2023年9月6日星期三，欢迎收看第三期高见。

今年以来，全国公开通报被查的医院负责人已经接近200人，尤其是7月份，几乎每天都有医疗系统干部落马，国家空前的反腐力度让医疗反腐成为热议话题，医药公司行贿也成为网络关注焦点。医疗腐败为何高发？有哪些具体腐败路径？本期就来谈谈这些问题。

为什么医疗腐败高发？

腐败一般来说就是一个人或者一群人在得到委托权力后，通过滥用这一权力来谋取私利。具体到医疗卫生领域的腐败就是医务人员或者相关机构滥用职权、索贿受贿、虚报医疗费用的一系列行为，常见的医疗腐败形式包括药品回扣、开单提成、医疗红包，也包括中介“转卖”患者、权威专家利用个人影响力诱导患者。

今年年初有篇论文统计了国内从2013年到2019年的3546起医疗腐败案件，其中主要是受贿案件，占比68.1%；其次是贪污占比22.8%；还有9.1%是诈骗，诈骗主要是骗保。在受贿案件的涉事领域中，占比最大的是药品，有32%，其次是耗材、设备、基建、个人和保险。在受贿案件中，受贿主体主要是医疗机构，占比79.8%；政府与医保单位分别占比14%、6.2%。平均受贿金额是78.3万元，中位数金额却只有20.7万，大多数医生的回扣不到10万，但有468人的受贿金额超过千万，最大金额甚至超过了1亿。也就是说，虽然都是受贿，但群体内部明显两极分化。

医疗腐败是各国通病，国内打击医疗腐败已经有很多年，但医疗腐败现象仍然很普遍。这里面既有技术因素、行业环境因素，也有医疗卫生体系的制度因素。

技术方面，医学很大程度上是一门经验学科，有很强的手工业属性，专业壁垒很高。普通患者在就医时面对高度信息不对称的情况，只能选择相信医生和医院，尤其是在紧急就医的情况下，患者往往没空多想，默认将治疗方案的选择权让渡给医院和医生。患者对医院、医生的信任和授权本来是个好事，有助于提高医疗效率，但医疗腐败辜负了信任，滥用了授权，加剧了医患关系的紧张。

医疗腐败普遍存在，很多基层医师涉案金额只有几万块，这肯定是行业环境出了问题。医疗服务的专业壁垒高，社会需求旺盛，这意味着医生的薪资水平应该远高于社会平均。如果不能给国内医生足够的薪资，必然导致大量优质医生流失，明规则解决不了这个问题，就得默许潜规则。在公共卫生支出无法覆盖医务人员薪资的情况下，过去很长一段时间，政策上只能默许医院用一部分灰色收入去填补，允许基层医师拿药品回扣补充薪酬。潜规则泛滥后，不拿回扣的医生反而会被同行排挤，进一步加剧了环境的恶化。

进一步看，药品回扣之所以盛行，又与国内仿制药过度竞争有关。很多医疗卫生服务发达的国家只有几十、一百多家药企，而我国最多的时候有过近七千家生产仿制药的企业，重复竞争严重。这些企业没有什么核心技术，为了扩大收入只能把大量资金砸到销售环节，主要就是向医院、医生以及有关部门公关，其中一小部分变成了基层医师的回扣。这种行业潜规则主要兴起于90年代，是医疗卫生制度改革的阶段性矛盾。

2009年以来的医疗卫生体制深化改革也叫“新医改”，那我们可以将2009年以前的统称为“旧医改”。计划时代，政府对医疗物资统购统销，对医疗服务划片管理，实现了对绝大多数居民的基础医疗覆盖。80年代，随着社会经济发展，计划体系被打破，医疗卫生体制也进入旧医改阶段，今天的医疗腐败现象主要是旧医改阶段的历史遗留问题。

旧医改时代，首先面临的问题是人口自由流动、划片管理失效，尤其是过去依托人民公社建立的农村医疗服务解散，人口流动加剧了城镇医院挤兑，加剧了缺医少药的矛盾。为了解决缺医，改革只能想办法扩大城镇医院规模，向大医院下放权限；为了解决少药，改革降低了制药行业的准入门槛，迅速出现了几千家仿制药企业，医药代表规模迅速增加。

医疗卫生体系涉及全民，医改面临的问题错综复杂，不可能一步到位，注定是个长期过程。在旧医改阶段，由于管办不分、政事不分、医药不分、营利非营利不分，同时又给医院太多自主权限，结果医院、医生、医药三位一体。医院在开展营利业务的同时，又通过公益性的名义不受税务机关监管，这就导致医院面对药企、医疗器材公司，是买方市场，而面对患者的时候，又凭些信息不对称成为卖方市场，具备极强的垄断地位。

出于历史原因，国内一度鼓励医院扩大营收，减少对财政支出的依赖，而财政经费往往是按季度甚至按年结算，医院往往会建设自己的小金库，维持资金运转。医院领导在混乱的行业环境中，凭借医院垄断地位，从药品、器材方面大肆收受回扣，其中少量回扣被用作基层医务人员的绩效。本期内容重点还是谈医疗腐败现象，这个系列的下篇，我再细说医疗卫生体制改革。

医疗腐败的典型路径

刚才提到，医疗腐败问题主要是旧医改阶段的遗留问题，这一时期，在具体腐败路径上，不同医疗企业采取了不同的策略。国内外药企，做医疗器械耗材与设备的企业，各不相同。

医疗腐败是全世界普遍现象，外资企业已经有几十年成熟经验，手段相对高级。外资药企一般选择直销业务模式，公关人员会通过旅游公司、会务公司、临床实验公司向医院分管业务的副院长以及大主任进行利益输送，完成市场开发。具体方式包括组织学术研讨会，安排旅游招待，有时候干脆连办会、旅游都只是个名头，实际并没有人参加，只是单纯为了洗钱逃税。

举例来说，十多年前，多家外资药企曾被查出行贿案。其中，葛兰素史克由于企业内斗，被内部人员举报，经公安部审查，发现葛兰素史克通过旅行社，向个别官员、医院、医生、医药行业协会和基金会大肆行贿。外资药企在表面财务规定上，一般只能通过差旅、宴请、学术会议这些名义走账，但通过旅行社公司作为中介，可以把演唱会、出国旅游这些项目也塞进学术研讨会里。旅行社主要功能是虚开发票报销行费，举办一个假的学术活动，地点可以是华山，也可以是阿尔卑斯山，随随便便就能套取几十、几百万现金，作为利益输送资金。

再比如，前段时间网传辉瑞前高管举报事件，说在中国行贿1.68亿美元，这笔巨款正常走账是走不出去的，应该是通过临床实验公司完成的洗钱。

相比于外资药企，国内药企在手段上相对原始。国内有几千家生产仿制药的企业，由于技术实力较差，业务模式往往就变成了纯粹的砸钱营销，形成了庞大的中间供应商群体，专门经营制药厂与医院之间的利益输送业务。这些中间商几乎开发了所有的营销路径，包括区域代理模式、招投标模式，更多的是直接通过医药代表向医院行贿公关，培养了三、四百万个药代。

前面提到，医患之间存在严重的信息不对称，患者通常只能被动接受医院处方。在医药公司利益输送的刺激下，药品越贵，医院就越有动力卖。十几块的头孢曲松钠，零售价一度卖到过七八十不少药企还通过将片剂改胶囊，将旧药翻新，注册新药名，变着花样抬高价格。几千家制药公司通过几万家药品流通企业向医院卖药，靠利差养活了几百上千万中间高收入群体，而代价就是几亿患者的高昂医疗开支。

药品中还有一种特殊品类，业内俗称“大输液”。“大输液”产品因为用量大，为了规范医院使用，有关部门一般会要求每家医院固定使用一种“大输液”品牌。“大输液”成本低，利润丰厚，厂家就会通过向有关部门公关，成为某家医院的指定品牌，之后为了鼓励医院增加用量，厂家会向医院输送回扣。结果就是，十几年前，经常出现患者被过量输液导致心衰死亡的案例。“大输液”的利益输送一定程度上加剧了抗生素滥用，一些地区的居民甚至养成了习惯，生病就去医院输液。

除了刚才提到的药品公关，医院有时候也会将一部分业务向外托管，比如药房和仓库。十几年前，国内卫生系统主管单位希望推动医药分离，逐步压缩医院回扣，而不少医院就用形式主义来应付，将医院药房托管给医药公司，实际上利益输送关系并没有发生改变，反而批上了一层合法合规的皮，一部分回扣可以用托管费的方式公开打到医院账户上。

最近几年，部分地区监管部门开始收紧对药房托管的政策，一些大型医药公司已经退出了药房托管业务。仓库托管也一样，医院手术室、临床、护理部、办公室、后勤部都要采购器材、耗材物品，都有各自的仓库管理工作，医院通过将这些仓库托管给相关的医疗公司也能从中收取回扣。

过去，手术室的器材耗材非常暴利，回扣额度很大，甚至出现了专门做仓库托管渠道业务的销售公司。由于利润太多，还有不少隐匿方凭其关系强行介入利润分配，这些都要靠托管企业来完成利益分成。最近几年，随着集采将大量器械耗材价格打下去，一些器械耗材公司开始放弃渠道业务，回归简单销售，但为了鼓励医院扩大用量，仍然保留了部分回扣机制。

除了药品、器材，还有一个大类是医疗设备。医疗设备厂家将产品导入医院一般有两种途径，一种是向有关部门公关，由相关负责人协调医院，通过招标代理走个招标程序，实现产品采购导入；另一种是委托代理商进行公关，代理商可以公关有关部门，也可以直接公关医院的院长、副院长、各大主任实现产品导入。

举例来说，2020年12月29日，中国裁判文书网披露了“伍某霞受贿案”刑事裁定书。根据法律文书，原攀枝花市妇幼保健院特检科主任伍文霞利用职务之便帮多家医疗设备企业的产品通过医院采购招标，收了85万。

药品器材有回扣，采购设备要加快收回成本，这些都在变相鼓励医院开单。结果就是，过去患者去医院看小病，经常被全面检查，小病大治、过度医疗，虚开费用单，甚至出现男性患者查妇科的闹剧。高昂的诊疗费用加剧了很多居民忌疾讳医的情绪，20年前就出现了“救护车一响，一头猪白养”的顺口溜。很多经济条件不富裕的居民因为担心去医院花钱，把小病拖成了大病，医院、医药公司的局部创收结果加剧了全社会的医疗卫生成本。

天价医药案

刚才总结的这一切问题在十几年前曾集中体现到一个重大案件上，2005年哈医大二院天价医药案。

2004年，哈尔滨锅炉中学退休教师翁文辉被查出恶性淋巴瘤，在接受化疗后，翁文辉出现多器官衰竭，在2005年6月1日进入心外科IC。翁文辉的儿子翁强是个老板，经济状况比较富裕，翁强送父亲住院时，跟医生说，不管花多少钱都要给父亲治病，这是他做儿子的本分。结果翁文辉的最后67天，光是住院就花了138.9万，平均每天2万多，医院还说，有些抢救急用的药品医院没有，建议翁强到外面去买，翁强花了400多万买药送到医院，这些加一起已经550万，直到翁文辉去世后，翁强还在收到新的化验单。

根据医院单据记录，翁文辉病历单上出现1180次会诊，平均每天会诊近20次，化验2925次，平均一天44次，一个月输液一吨多，其中7月13日一天就输液170公斤，7月30日一天输血94次。

翁文辉病危时，值班医生给翁强发短信让他回医院，而与此同时，心外科ICU主任于玲范还在让翁强去买演出节目单。

翁强先后向有关部门投诉寄送材料上百次，都没有结果，后来他找到媒体曝光，央视专门派记者调查，在《新闻调查》栏目播出，让哈医大二院全国闻名。

央视记者采访了多名涉事人员，重点采访了心外科ICU主任于玲范以及主治医师王雪原。根据于玲范的说法，医院审查单据精确到分，不但没多收还漏收了。关于一天输血94次，于玲范说，这是因为患者有时候输血量太大，要赶在周末之前提前领出来备用。

而输血科主任直接否定了这个说法，说输血科24小时值班，而且病房没有保存血液的条件。采访王雪原时，王雪原直接指出医院存在很多问题：大量医嘱虽然签名是他，但王雪原说，他实际自己签字的部分可能只占25%，剩下的都是主任于玲范让实习医生代签的。

关于输血问题，王雪原说，他当班的时候最大输血量也就是5000毫升左右。

央视记者采访是在2005年11月，此前医院在8月成立的内部调查组，进行了两轮调查，王雪原作为案件重大关联人员，要被医院调查组询问，而在他被询问的前一天，科主任于玲范直接打电话警告，说，“你现在站在人生的十字路口上，说什么不说什么，你自己要想清楚”。

“跟我说的是，你现在站在你人生的十字路口上，说什么不说什么，你自己要想清楚。”

王雪原经过思想斗争，还是向医院调查组说了实话，结果在几天后第二次被询问时，他发现主任和护士长都在场，而翁文辉的病例就是主任组织修改的。

“发现我们的主任，我们的护士长全都在场，而且从当时的情况来看，我们主任在里面起一个主导的地位。那么经常是指挥调查组的人员，就说做这个做那个，应该查什么，应该查这个，应该查那个。”

央视记者也采访了医院纪委书记杨慧。杨书记说，他们医院是贫下中农的医院，还反咬一口，说医院少收了不少钱。

“我们二院我可以说，就是一所人民的医院，一所农民的医院。要用过去的话来讲，就是一所贫下中农的医院。我们就是为患者所想，急患者所急。从来呢，不用自己的特权，去索取自己身外的任何利益”。

记者：“你们的结论是什么？”

“我们由于这个对于他的照顾，我们少收了不少钱。”

记者：“少收了钱就是结论。”

“对。”

央视曝光引起有关部门重视，节目播出后，由卫生部牵头成立调查组赶赴哈尔滨调查。随后升级成中纪委、国务院纠风办、卫生部、黑龙江省纪委联合调查。王雪原医生失踪了一段时间，后来他通过新华社记者揭露情况，为联合调查组提供了重要线索。

2006年4月，原卫生部发布案件通报，根据通报，查明医院违规多收费20.7万；心外科ICU主任于玲范伪造并组织人员涂改医疗文书；输血科严重违反输血管理规定；院内组织调查工作不深入、不扎实，没有查清主要问题，发表不负责任的言论，造成恶劣的社会影响。最后通报，撤职院长，院书记，院纪委书记，两名副院长行政级大过，心外科ICU主任于玲范被撤职，吊销医师执业证。

2011年3月，哈尔滨医科大学学报受到一篇论文，在10月份刊登，论文作者之一就是于玲范，标出的作者单位是哈医大二院心内科，也就是说，于玲范被吊销医师执业证之后，仍然在哈医大二院任职。就在这篇论文发表的同一年，于玲范被青岛大学附属医院引进为A2级教授，一直任职到现在。而当年检举医院的王雪原医生，此后不知去向。

联合调查组当年在住院处核查翁文辉的票据时，发现住院处财务出纳王丽丽的金手票据有差额，随后核查了王丽丽经手的所有账单，发现差额达到100万，也就是说，医院从各个患者手里收上来的钱，有100万被她揣进了个人腰包。消息走漏后，王丽丽携款潜逃，追捕王丽丽的人员先后在海口、桂林、柳州、成都、沈阳发现她的踪迹。其中有一次，侦查人员明确追踪到王丽丽在一列火车上，通知铁路公安突击排查，结果王丽丽乔装打扮，用假身份证蒙混过关，最后，王丽丽在上海被抓获。经检察机关审查，王丽丽在2003-2005年的三年时间里，通过修改票据套现970多万，还用这笔钱给她丈夫开了一家医疗器械公司，搞内部交易。经黑龙江省高院核准，王丽丽被判死缓。这之后，检察机关通过财务对账，又发现哈医大二院其他五人的5起重大贪污案。

哈医大二院天价医疗案，是反映时代矛盾的极端案例，但并不是个案。与此同时，深圳也出现天价医疗案，一个心脏病病人住院119天后死亡，病人家属花了120多万。

就在联合调查组进驻哈医大二院的2005年底，安徽宿州市的医院，通过上海舜春扬科技贸易公司邀请到上海九院眼科主任，以此为噱头招收了10名白内障患者做手术。医院与中介公司双方谈好的利益分成，结果术后10名患者都出现感染，9人眼球被迫摘除。

结语

2003年，全国抗击“非典”用4个月取得了胜利，却也暴露出医疗卫生系统存在诸多不足，政府下决心重金打造各地公共卫生网络，不少省市疾控中心大楼都是这一时期的产物。

2003年11月，第三次全国卫生服务调查开始进行，一些触目惊心的数据被收集上来。

2005年7月，国务院研究发展中心研究员葛延风在他主持的《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告中，直接总结此前20多年一改，说“从总体上讲，改革是不成功的”，在当时引起舆论哗然。

而这之后出现的几个震惊全国的医疗案件让所有人都意识到，医疗体制不改不行。由此，全社会围绕医疗改革话题开启了长达三年的大讨论。

2009年3月，中办、国办相继引发文件开启了“新医改”。“新医改”十几年来，对医疗卫生系统内部的约束管理不断收窄，违法违规现象得到进一步控制，但医疗腐败现象并没有消失。

到目前为止，本期节目所谈的内容都是对过去现象，尤其是旧医改阶段现象的归纳总结，是从外部视角看医疗卫生体系。前面提到，医疗腐败是医改的阶段性现象，因此，更重要的视角是从医疗卫生系统内部去看，当年一改有哪些原因，面临了哪些问题，出现阵痛期之后又有哪些应对策略，未来要向何处去，

关于这些问题的解读，欢迎收看本系列下篇，《医疗反腐，“新医改”的最后一战》