大家好,2019年10月29日,睡前消息第35期,静静介绍内容。
第25期睡前消息,有观众留言,比较担心医保基金的亏损问题,希望我们关注一下医院故意浪费医保资金的问题。当时督工你也在下面回复了,现在可以回答这个问题吗?
医院成为骗保的主谋,这样的案例的确有。今年5月15日,国家医疗保障局发布了8起骗取医保基金案例。
从去年9月到现在,国家公布了三批典型案例,一共24起。主犯都是医疗机构或者工作人员,有的甚至已经形成“骗保流水线”。
比如说,沈阳于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院,招募假病人,伪造病历,虚假治疗,骗取医保基金。具体涉案金额还没有最后公布,但案发以后,冻结的医保结算款就有2000万。
海南安宁病医院,从院长到护士集体造假,用不存在的精神病人找国家要诊疗费,2009到2012年,骗走2400多万。
这种操作的确很恶劣,但考虑到中国医疗行业的规模,犯罪率真的不高。现在的基层已经普及了电子档案,普遍刷脸认证,再凭空编造假治疗记录也很难,所以,直接骗保问题,就像盗窃或者火灾一样,需要控制,但不需要太关注。只要适当给医生增加一些待遇,医生一般就不会冒风险参加骗保团伙。
但是,间接骗保,或者说过度医疗问题依然严重。
比如说,中国2009年的输液104亿瓶,每个中国人一年输8瓶,而全世界人均只有3瓶。另外,中国患者使用的抗生素,也是全球平均值的近两倍。
这不仅仅意味着中国人的健康受到影响,也说明我们在透支未来的医保经费。
从治疗层面看,这些年中国人大多数医疗经费都花在三级医院,在基层看病的越来越少。国家医保局有统计数字,2018年,职工医保参保人员在三级医疗机构的住院人次,比上年增长9.7%,而二级和一级机构只增长3.8%和1.9%。现在,三级医疗机构已经占了住院总人次的54.7%。普通门诊,急诊,三级医疗机构也占三分之一(33.3%),比上一年又提高近2个百分点。如果这样花下去,医保基金肯定受不了。
2012-2018年全国住院人次在各等级医疗机构分布比例表
当然我们的医保基金眼下在增加。2018年,全国基本医保基金收入2.1万亿,支出1.8万亿,账面上还存着2万亿,看起来还算可以。但是,我们必须记住,之所以医保每年存3000亿,是因为现在的中国处于劳动力比例的高峰期,全面计划生育之前出生的那批人口还没完全退休,刚出生的孩子又比前几十年少,大概是5个人有三个劳动力。
但是,这个阶段要结束了,很快,我们就要进入1个人养1个人的时代了。为了迎接这个新时代,现在的医保基金存量是不够的。但是,去年医保基金收入增长19.3%,支出增长了23.6%,按这个趋势发展下去,几年后医保基金就要转入亏损。以后新农合医保的报销水平也会逐渐提高,向职工医保的水平靠拢,这又是几万亿还没着落的开支。所以必须尽快遏制过度医疗。
另外,今天的话题是从骗保开始的。过度医疗本身就是骗保最好的掩护,或者说两者之间很难找到非常清晰的界限。比如说某些医保药店会出售保健用品甚至生活用品,这些保健品到底该不该用,用多少,很大程度上也受医疗机构影响。所以,过度医疗是现在中国医保的核心问题,要是解决不好,只能全面大幅加税。
很多发达国家搞普遍性的全民医保,比我们早几十年,他们有没有什么经验值得我们借鉴呢?
从财政平衡和保证质量这两个目标来看,可以吸取的经验不多,教训倒是不少。,
印度人口和我们差不多,也号称全民医保,每年因为医疗水平不足,要多死160万,是我们的2.5倍,证明没有钱的医保是搞不好的。
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在另一个方面,美国现在的卫生总支出占了GDP的16%,人均寿命在发达国家中倒数,证明了只砸钱也不一定能做好。其他的发达国家,医保投入也不小,但一般排队问题严重,甚至中国人去了也会抱怨。
2015年12月,演员李冰冰在澳大利亚工作时扁桃体发炎,连续高烧16天,被迫紧急回国治疗。
如果一定要在发达经济体中间找几个榜样,日本和台湾省可能最合适。基本上做到了全民覆盖,专业素养高,就医方便,患者负担比较轻。但是,这两个地方的医保依然有一个死结——亏钱,持续亏钱。
2014年,日本国民医疗费用支出40万亿日元,收入25万亿,政府只能掏钱补足。这几年,安倍晋三拼命精打细算,去年支出增长到42.6万亿。睡前消息18期和19期都介绍过安倍今年新增消费税,其中一部分需要填这个亏损。
台湾健保1995年才建立,但从一开始就收不抵支,2013年增加保费后勉强盈余,可2017年又再次亏损,今年预计达到400亿新台币,十年来最大赤字。
长期收不抵支,和老龄化有关系,但就医方便刺激出来的过度医疗也是重要因素。2013年日本平均每个人看13次医生,住院时间远远超过了发达国家平均值。
台湾的问题也一样,平均每人每年看病15次,而且喜欢小病去大医院,去医院就要医生开药,哪怕根本不吃。王永庆在高雄开的长庚医院,一年可以扫出上百公斤病人懒得带走的药品。这都是在烧医保的钱,说明方便的医疗必然会被滥用。
看了这么多悲观的例子,我们还有希望建设一个不破产的医保制度吗?
发达国家之间的医保区别很大,在试错方面已经做的很多了。短期内,我也不指望中国官员的管理水平超过发达国家,能接近台湾日本的水平就很幸运了。如果一定要找出点希望,我觉得还是要指望新技术。
现阶段,医疗在很大程度上还是手工业,手工业有两个天然的问题,第一是缺乏标准,第二是效率低。
所谓缺乏标准,就是很难用一个统一的指标来衡量患者的症状。到底有没有生病,严重不严重,每个医生都有一个相对含糊的看法。所以,如果患者要求做高级检查,或者用额外的治疗,反正不是医生出钱,一般医院多少会满足一些。从医生的角度说,过度治疗,全面检查,至少可以规避风险,没必要替医保省钱。所以一旦医疗服务水平高了,过度治疗就在所难免。
所谓效率低,就是一个医生同时只能为一个人服务。医生也是人,生活待遇也要跟着社会发展水平同步增长。所以,如果经济增长10%,全民生活水平增长10%,医疗投入也增长10%,那么至少在门诊服务这一块,等于什么也没增加,不会缓解医生不足的问题。所以,医疗投入的增长,往往要超出经济增长率,才能缓解看病难。所以说医疗投入是国民经济的黑洞,只能提升技术水平,改变手工业现状来解决。
什么技术能让医疗超越“手工业阶段”?
目前可见的未来,需要搞AI诊断,在大样本环境下做医疗大数据分析。美国在医疗上花钱最多,浪费最大,所以最需要用技术省钱。美国的体制问题虽然不能学,但必须承认,人家在AI和数据共享方面做的不错。
比如说尊严健康(Dignity Health)系统是美国最大的医疗健康系统之一。这家公司有一个基于临床数据库的云平台。平台连接了39家医院,9000家相关机构,相互共享数据,给患者制定医疗规划,比如预防性疾病管理,制定用药计划,总结最佳病例,减少病人的再入院率,给患者和保险公司都省钱。
还有一家快捷药方(Express Scripts)公司,把处方、家庭出诊和药物零售数据都拿过来搞精细化分析,每年分析上千万条,既了解美国人的平均数据,也能用这个平均数去评价每一个病人。医生用上这套系统,在开处方之前,就知道哪些药物对具体的病人有副作用,还可以通过他以往买药和其他行为,判断他的慢性疾病,甚至是没检查出来的病。出院以后,这个病人不用和医生联系,用药和买药情况也会反馈过来,医生可以判断他90天内再来医院的概率。
商业公司掌握这么多个人数据,会不会有侵犯隐私的问题?
肯定,但那是另外立法保护的事情。就医疗本身而言,这种系统是明显提高效率的。美国政府也在用类似的手段收集数据。
2015年奥巴马当政时期,美国政府投资了2.15亿美元,启动了一个“精准医学研究计划”(Precision Medicine Initiative)。计划的核心是招募一百万以上的志愿者,贡献出自己的基因图谱,允许政府对自己长期跟踪研究。
(视频链接:President Obama Speaks on the Precision Medicine Initiative - YouTube)
(链接:Precision Medicine Initiative | The White House)
要这么多人的数据,是要搞清楚癌症的病理原因,总结出普遍规律,再给每个患者提供个性化方案,根据国家癌症中心发布的数据,恶性肿瘤的5年生存率,中国40%,美国66%,而日本为72%,欧洲有些国家高达80%。之所以有这么大的差距,一个重要原因就是我们的个体化疗法不足,手术和化疗用得太多。
NBA的贾巴尔在2008年被诊断患有白血病,他总结自己痊愈的原因,就是基于精准医学的个体化治疗。
中国在这方面做的怎么样?
有很多制度上的障碍,但也有我们的优势。
在美国,正规药店没有处方基本只能买维生素和止痛片,所以,根据药物零售数据,基本能追踪每个病人的用药情况。中国现在还没有这样的信息互通,但我们正在购买大量的先进影像设备,比如说超高强度核磁共振,全人体CT,这些新设备的影像数据共享一下,训练AI,可以给医生做很好参考,让基层医院也能像过去大医院那样看片子。
去年,天坛医院组织了一次比赛,AI系统和25个最顶尖的神经影像医生对抗,检查225个病例影像,判断是否有症状。
结果,第一组人类的成功率是66%,AI是87%。第二组人类的成功率是66%,AI是83%。而且AI的速度比任何人类医生都快。
之所以AI在影像方面最先超过人类医生,是因为计算机可以归纳一些人类眼睛分析不出来的图像特征。
在很多方面AI不是通过医生的标注来学习,而是直接分析图像和最终结果之间的关联,利用了一些医生自己也不知道的规律。
现在,类似的技术已经在一些基层医院开始应用了。
科创·上海⑤AI诊断助手 筛查一张胸片只要0.08秒_叩击_看看新闻
这样的AI,虽然还不能针对单个病例下结论,但是可以给医生当顾问,也可以给医保管理者当参考,评价各个医院。如果哪个医院长期有偏差,如果是无意的,那就是水平不行;如果是故意的就是骗保。很多省级医保监管平台,过去对医院的过度医疗问题只能搞抽查,现在运用大数据技术已经可以全面监督了。
总的来说,普遍的医疗保险,人人不舒服都要看病,是人类过去两三代人出现的新需求。但是,所有国家的例子都证明,靠手工业化的医疗体系,全民医保的最终结果必然是破产。因为医疗是一种特殊商品。
人类大多数消费,随着供应的增加,消费欲望会越来越弱。比如说政府明天免费供应猪肉,我也不可能一天吃10斤。只有医疗不一样,产品和服务越丰富,需求就越大。医生治好我的病,延长我的寿命,不会减少我以后来医院的需求,只是把这个需求往后推了十年。所以,随着寿命增长,医疗服务的需求必然越来越大,而且增长率会高于经济增长率。
自古以来人类老了就会自然病死,医疗体系在一定程度上“逆天而行”,就必然会背上和自然规律对抗的负担。传说中的古巴免费医疗,很大程度上也靠出口医疗服务赚钱,才能勉强运行。
为了保证这个逆天的体系不崩溃,我们只能指望两件事,第一是延迟退休年龄,多收一点医保,多收点所得税;第二就是尽快应用新技术,让医疗从手工业升级成工业,让医生的经验可以积累到计算机里,被其他同行共享。
10月份快结束了,《我和我的祖国》上映一个月,票房接近30亿,站稳了国产片历史票房排行榜的第九名。督工你应该也看过吧。
对,第一时间就去看了,这是近年主旋律电影中最好的一部,我给它贡献几十块钱的票房,不算亏。
《我和我的祖国》是少见的短片合集,这七部短片,督工你最喜欢哪一部?
我按照从坏到好,做一个倒序排列,和大家聊聊剧情,相信该看的观众也都看过了,这不能算剧透。
排在第一的,肯定是总导演陈凯歌亲自负责的《白昼流星》。
和其他六部比,这一部的画面最漂亮,演员也不错,甚至剧情也是从几部知名作品抄来的,比如说前半部,两个蒙古小伙子偷扶贫老干部的钱,显然是《悲惨世界》的套路;后半部在沙地上遇到飞船降落地球,和宇航员见面,这是2006年的电影,《启示录》。
《启示录》的主角是一个北美洲的原始人,因为宗教问题和玛雅帝国结仇。最后一个镜头是他被玛雅军队追杀,跑到海滩上跑不动了,一抬头看到西班牙探险者带着枪炮和十字架正在登陆。于是所有的过去都不用再纠结,生活在新规则下重新开始。
我不想讨论三个牧民骑马冲进降落场的可行性,只从电影自身的情节发展来说,陈凯歌的《白昼流星》从画面到寓意都照抄了启示录,让地球之外的人改变了两个刚刚出狱的蒙古族少年,这是一个典型的宗教场面,和前面悲惨世界的段子呼应。因为换到悲惨世界里面,扶贫老干部就是用宗教道德感动罪犯的主教。
这两个故事拼到一起,如果是要拍一部玄幻片或者传教片,那陈凯歌干得不错。但问题是,他拍的是国庆献礼片,是半纪实电影,这就不能随便讲神话了。新中国建国70年,每一个成就都是我们自己干出来的,不是任何神仙恩赐的。新中国过去落后于世界,现在向宇宙发射载人飞船,这不是因为全中国的人民忽然被感动了,而是因为我们全体都经历了革命,经历了革命后几十年的摸索,才知道怎么让卫星上天。国庆献礼片不应该拍成宗教赎罪仪式。
当然,国庆献礼片也可以拍坏人变成好人,罪犯变成英雄。但无论是宇航员、老干部,还是两个偷鸡摸狗的小偷,他们要成为一个完整的人,就必须融入主流社会的生产和生活,在社会里面体会道德,树立价值观,而不应该是被超自然力量瞬间改变。
几十年前,毛主席就教导我们,人的正确思想不是从天上掉下来的,我相信陈凯歌也知道这句话。但他的电影让正确思想从天上掉下来,还说是国庆献礼片,无论是不是故意,我都只能打负分,排第一名。
接下来两部,是拍女飞行员的《护航》,拍香港回归交接仪式的《回归》。
这两个短片,最大的问题是主线剧情不充实,从头到尾,电影没有拿出一个能拉动镜头的矛盾,短短十几分钟的情节都显得松散。
我知道编剧要选两个应景的历史事件,也理解导演希望用生活细节来渲染真实性,以小见大。但问题是,导演选的生活细节,和历史没有直接关系。修表师傅如果手艺不行,如果女飞行员在训练阶段就放弃,会有一千、一万个人来替换他们,而且最终的结果没有任何影响。这样的故事,纪录片不会给超过三秒的镜头,结果拉长到一顿饭的时间,打分不能太高。
第四第五名,是管虎拍的《前夜》,张一白的《相遇》。
这两部短片已经会讲故事了,也选了不错的视角切入历史。开国大典前夜修旗杆的黄渤,参加原子弹计划的张译,在历史上都有原型,都是以个人努力改变了一点点新中国历史的人物,用他们展示新中国的历史很合适。
但这两部的缺陷也非常明显。如果说前面那两部电影的问题是平淡、琐碎,这两部的问题就是夸张、矫情。真实的历史已经很惊人,很令人感动了,如实拍出来就是好电影。但导演对历史理解不够,只能根据现代的想象,放大历史上的个别问题,保证电影的矛盾够深刻。这虽然符合电影规律,但不适合历史片。
爬旗杆的黄渤,对应历史上的工程师林治远。新中国升起第一面国旗,的确是好事多磨,旗杆、国旗面料、电路、各部分的配合,处处是问题。为了解决这些问题,也的确发动了群众力量。这如实拍出来本来就好看,
结果导演为了集中情节,突出主角,把十几个职业的任务集中到黄渤一个人身上,主动丢掉了展示群众力量的机会;然后为了填平这个自己挖的坑,他又凭空编造了一个金属材料问题,非要深夜把半个北京城都喊起来,让清华大学教授来捐罕见的金属,用聚在一起的人群来表达民众的力量。其实,稍微对机械、材料或者冶金有一点了解,甚至凭着中学物理化学知识,就能看出这个机械强度问题胡编乱造,缺乏常识,放到历史剧里面,是明显低估当代观众的受教育水平。
如果督工你来编剧,会怎么设计情节呢?
如果让我来拍这个故事,我就彻底尊重历史,还是让黄渤扮演林治远,当总工程师,穿越整个北京城,为升旗仪式寻找材料和工人。他首先要找到自来水公司,把四根最好的水管焊到一起,做旗杆;其次要找到专业的电工,从长安街路面下面把电线拉过来,给天安门广场通电;接下来是安装旗杆,调试顶部的机械装置,梯子不够长,他找来旧时代的棚匠,爬上去修理;在这整个过程中,有一批聪明勤劳的工人日夜守在现场,解决各种细节小问题,这才完成整个项目。到最后升旗的时候,黄渤的助手还守在旗杆下面,准备在断电不及时的时候手动切断电路。
1949年建国的时候,北京并不是工业城市,全城只有6条街道的路面不是黄土,加起来十几公里。做一面5米大的国旗,找不到完整的面料做黄色五角星,还是请裁缝临时拼接起来。在这么一个落后的地方,要竖起几十米高的金属旗杆,还要在里面安装简单的机械结构,难度和今天造飞机差不多。对于现代观众来说,这个难度,就是足以牵引剧情的矛盾,足以代表新中国建国的历程。
然后黄渤要解决这个矛盾,他必须挖掘整个北京城的手工业潜力,接触形形色色的人,展示一批现在看不到的职业,让观众看到北京那个时候的落后,看到人民为了新中国贡献体力和旧时代的技巧,这自然就表达了旧社会孕育新中国的主题,用不着额外编造历史。我推荐导演玩一遍电脑游戏《刺客信条》,保证让他学会描述一个旧时代的城市。
《我和我的祖国》中黄渤原型竟然是他!西安老人讲述父亲的故事_林治远
然后说造原子弹的故事,主要矛盾是男主角参加原子弹工程,为了保密,不和自己的女朋友通信,甚至见面都不相认。导演认为这是那个年代的悲剧,可以代表整个国家为现代化付出的努力。
但实际上,造原子弹就断绝一切社会关系,是一个很著名的谣言,大概是90年代末地摊文学造出来的,最初是说邓稼先为了造原子弹,28年不回家,让妻子许鹿希等了28年。后来这个故事变成了整个核工业系统的江湖传说,甚至很多人因此批评政府不人道。
参加重大工程的确需要保密,但政府绝不会把一个人从原来的生活圈子凭空拔起来,尤其是有很多社会关系的知识分子。邓稼先休假的时候就会回家,只是不会和别人谈自己的工作细节。我这几天看报纸,恰好看到一些当时的生活方式,给大家看看我的剪报:
黄旭华是核潜艇总设计师,船体工程负责人,全中国保密级别比他高的技术人员,恐怕超不过十个。他因为工作忙不回家,但有出差机会还是可以探亲。他不会谈论自己的工作,但还是正常和亲人写信聊天。我不信一个大学生因为去了原子弹工厂,就在自己的恋人面前玩人间蒸发。
我给大家看一段湖北日报登载的当事人回忆录,里面介绍了参加核工程的大学生:
http://www.hbwmw.gov.cn/zlk/tjyd/201412/t20141205_55640.shtml
这里写的很清楚,保密和结婚恋爱不冲突。实际上,国家当时专门给他们设计了一套对外的说法,比如前面这个新闻提到的221厂,就是现在的青海省海北州首府西海镇,当时的原子弹总装基地。这里生活着好几万人,总有探亲出差的时候。如果亲戚朋友问他们的工作,标准回答是“青海省综合机械厂”,或者“青海矿区”,通讯地址就说是兰州或西宁的某个信箱。
要是像电影情节那样,见到亲戚朋友的面假装自己是另外一个人,等于告诉别人自己从事保密工作,反而不利于保密。电影的情节明显是为了给21世纪的观众催泪,依据民间传说编的。而且电影一方面把保密工作提高到不近人情的地步,另一方面又让张嘉译违反最严厉的规定,把原子弹爆炸日期向无关人员泄露,合理性也经不起推敲。
根据这一段历史,督工你觉得电影情节怎么修改一下好?
可以直接照抄前面那份回忆录,核武器制造现场出现事故,张译因为核工程抢险受伤,救了基地,也拯救了墙另一侧的女友。张译被上级送回北京治病,女朋友也因为受到辐射回来休假。在街上两个人不期而遇,亲密聊天,但非常默契地不谈工作,甚至不问对方怎么受伤的。坐公交车的时候,遇到人民日报登载快讯,宣布原子弹爆炸成功,两个人先是惊喜,然后各买一份做纪念,相视一笑,比其中一方哭着离开好得多。
短片最后一幕,女大学生20年后在电视上看到张译的脸,这一段也可以保留。还是让张译最后病重牺牲。女朋友继续从事保密工作,几十年后看电视播放解密录像,先看到张译的脸,再看到自己的脸,才知道两个人在青海的时候只有一墙之隔。
总而言之,大多数情况下,历史比编剧设计的情节更精彩。之所以我们的历史剧乱编,很大程度上是因为编剧和导演对历史挖掘的不够。
接下来还剩两个短片,反映1984年女排的《夺冠》,讲述2008年奥运的《北京你好》,你会怎么排名?
这两个短片,在编剧、摄影、表演几方面都完美,我的打分接近满分,希望以后的中国电影就这么拍。尤其是女排夺冠,一群邻居凑在一起看电视的故事,更接近我的生活,我在80年代90年代也有很多同学转学,分别后再也不见面的经历,看了电影之后引起很多回忆。但是,如果一定要给这两部短片排个序,我认为葛优的奥运故事最好,最适合作为国庆献礼片。
我不是因为喜欢葛优的光头才说电影好。我们回顾一下其他六个短片,所有的主角,都在一定意义上是社会精英,或者将要成为精英集团的一部分。
比如说,负责开国大典升旗的林治远,后来是北京市政设计研究院总工程师。
造原子弹的工程师,活着是高级技术人员,牺牲是要追认荣誉称号的烈士。
香港回归仪式的谈判代表,影片里面直接对国家领导人负责,升旗的军官,现在是空军装备研究院的领导。
白昼流星,真正的主角是老旗长,县处级干部。
护航,不用说了,主角是女飞行员。
最后,这个反映女排的短片,虽然讲的是普通市民生活,但最后还是给男主角安排了一个乒乓球冠军的身份。
新中国建国70年,虽然绝大多数人都得到了前所未有的发展机会,虽然阶层流动非常明显,但从概率来说,大多数人始终是普通老百姓,工人,农民,营业员,并没有经历阶层上升,也没有非常显眼的个人成就,这样的人是中国的主体。平时他们给各种影视作品当配角,国庆必须让他们当一次主角。所以,七部短片,怎么也要留一两部,讲讲这些人,看看他们的生活怎么和整个国家的发展联系到一起。
从这一点说,葛优和宁浩的短片,是国庆献礼电影最不能缺的一个故事。开场的时候葛优是一个虚荣心有点强的出租车司机,靠运气才拿了一张奥运门票,整个短片最大的成就,是拿得起放得下,送建筑工人的孩子去看开幕式,最后在人群中享受自己一瞬间的慷慨。这个故事,我决定把他排在第一名。
最后,我推荐大家看看建国60周年的时候,北京电视台的一部纪录片《我爱你中国》,只看片头就行,那是我迄今为止最喜欢的国庆献礼作品。
好,今天的睡前消息到此结束,我们周五再见!