《抗癌药进医保 未必是穷人的好消息》
简介：各地频繁出现买不到医保药品的问题，印度辣椒走私中国
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抗癌药进医保
未必是好事
推送：秦朝和汉朝早期，“赐爵”是重要的福利，得到爵位可以提高社会地位，增加免税额度。从汉文帝开始，隔几年就给所有农民“赐爵”。所以爵位的意义很快贬值为0，只有少数人能玩弄规则，实际得到免税待遇。这样的“福利”，对普通人是抢劫——扩大医保目录，而不增加医保基金也一样。
转发推送：今日226，督工似乎预感到自己的暴论会引来大量砖头，所以特意在结尾准备了彩蛋。听到“感谢收看”不要急着点关闭哦。
大家好，2021年2月26日星期日，欢迎收看241期睡前消息，请静静介绍新闻。
2019年，2020年一名肺移植患者手术后感染，两次到无锡市人民医院住院，听医生的建议花52万元全自费购药，其中30万用来购买锋卫灵抗生素。用药之后，患者儿子发现，这些药原来就在江苏省医保目录上。于是向卫健委举报，而后医生更改用药方案，最终患者因病情恶化去世，而张培爽将医院告上法庭，要求医院赔偿自费购药的可报销部分，44万。
媒体把这起案件称为“以医保起诉医院第一案”。督工怎么评价医院的做法？
这是常见的医保目录“最后一公里”难题，被列入医保目录的高档药，医院自己无库存或者不许报销，要求患者自费院外购买。尤其是白蛋白、创新药、抗癌药这些非常贵的类型，院外自费购买几乎成了许多医院的惯例。医院的做法，很难说合法，但是也很难说违法，法院的判决可能不仅仅要考虑法律，还要考虑整个国家的医保政策，
217、226期节目，我们都提到了国产PD-1抗癌药物大幅度降价的消息。之前的2017年和2018年在人社部和国家医保局的推动下，已经35种抗癌药纳入医保药品目录乙类范围，一度让很多买不起药的癌症患者看到了希望。
但是，实际的政策落地，需要有足够的医保额度支持。在前面提到的那个无锡病人家属起诉之前，还有很多人遇到了类似的问题。
黑龙江省是医保资金最紧张的地方。大庆市的刘女士，父亲2018年确诊肺癌，2020年4月脑转移，医生建议吃靶向药阿来替尼。之前的2020年1月，阿来替尼已经纳入医保，但是本市医保不能落地，依然是全额自费。
黑龙江牡丹江市的魏女士，母亲2019年11月被诊断为乳腺癌，使用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合双靶治疗，2020年初，帕妥珠单抗列入国家医保乙类药目录，但牡丹江市普通市民依然不能报销，每次住院都需要全额自付。
黑龙江省市两级医保局给他们作出了回应，承认这几种药被列入了省医保目录。但是，医保局同时解释，医保是属地化管理，每个地区都有自己的医保政策，有时候不能做到完全统一；就算纳入了市医保，每个医院也有自己的管理方式。
到了河北省，医保资金的压力比黑龙江小一点，很多昂贵药物进入医保，也给报销，但前提是住院。
比如河北保定的肺动脉高压患者王先生打听到，2020年初国家医保局首次将4种肺动脉高压药纳入医保目录。但是只有住院才给报销，门诊只能自费。可是肺动脉高压的很多病友已经失去活动能力，根本没办法奔波住院。如果非得住院报销，不仅增加患者负担，还会占用紧张的住院资源。
对于这种管理方式，医院方面的解释是，医保资金有限，而住院病人病情较重，所以不报销门诊用药，只给住院病人报销。
还有些药进入医保，门诊也能供应，但是县城和农村很难买到。比如河南省原阳县王先生说，治疗帕金森病的雷沙吉兰在省医保里，但优先供应城市医院，自己作为农村贫困户几乎买不到。黑龙江省桦川县的张先生也反映，每次必须买雷沙吉兰，必须去佳木斯市的定点医院。
2019年1月，央视《经济半小时》栏目报道：家住贵阳的王先生患有非小细胞肺癌，需要靶向药克唑替尼，每盒5万块。纳入医保目录后，每月自负药费不到5000块，但是贵阳的任何一家医院都买不到克唑替尼。
网上有一个“与癌共舞”论坛，截止到2018年12月中旬，网络调查显示54.9%的患者买不到医保抗癌药，53.4%的患者透露，医院已经明确表示不进医保抗癌药。
既然药品已经纳入了国家医保目录，为什么医院不进货呢？
药品列入医保目录，和医保能报销，的确没有必然联系。
国家有明文规定医院不得以医保额度用完为由拒收病人，大部分医院文件中也看不到“医保控费”这4个字。但是，医保资金是有限的，客观上地方政府必须控制每个医院能花掉的医保基金份额。如果份额快用完了，少收病人、减少医疗服务等都是一些医院默认的做法。
前面提到的无锡张培爽案，医院和药店就指出：锋卫灵等药品虽然属于医保目录，但是不在医院备案目录内；医保目录对白蛋白等药品有使用限定，张家的情况不符合限定标准，只能自费。
医保基金不够用，和医保目录快速扩张有直接关系。2017年发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》中显示，部分高价药物进入医保后，明显受到医保总额控费的压力，需要在处方上进行限制。
《柳叶刀》杂志2016年在中国做了一项实证研究，肺癌、胃癌等六种常见癌症的人均年治疗费用大约是6.8万，但是当年中国居民人均年可支配收入才2.4万。这笔钱只能通过占用其他居民的医保份额来筹集。
2019年，我国城乡居民医保的人均筹资标准提高到每年最低520元，而一种抗癌药进入医保，一个月就有几千甚至上万元的用药量，一年下来十几万，可能相当于两百多个城乡居民的标准。如果当地居民年轻人多，老人少，还还可以把暂时身体好的年轻人医保资金转移给年纪大的病人，但如果老人比例高，必然要控制癌症病人的实际报销额度，否则没钱买常见病的药，医院也就开不下去了。
另外，长期以来，中国有一个“以药养医”的问题。客观上医生的合法收入不足以把高水平的医生留在公立医院，所以大多数医院的潜规则都默许医生拿药品提成，导致医生开大处方，多开药。
为了解决这个问题，国家提出了“药占比”的控制指标，要求降低药品费用占医院总经费的比例。2015年，原国家卫计委《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，到2017年，试点城市公立医院药占比总体降到30%左右，只有中药饮片可以超出这30%。在实践中，医院把目标分解到各个科室，开药多了就扣奖金。
抗癌靶向药是最贵的药物之一，往往导致医院“一开药就超标”。广州省某个医院的肿瘤科专家开靶向药过多，导致科主任医师月奖金被扣到只剩下18元，医师和护士只剩下12元。所以，为了满足指标，医院不愿意进高价医保药，医生也不愿意开高价医保药。
另外，国家对付“以药养医”的问题，还有一个操作就是取消药品加成。之前以前国家允许医院在实际购价基础上，增加不超过15%的药品价格，作为本单位的利润。采购价格越高，医院的药费收益也就越高，这种情况下医院是愿意进货高价抗癌药的。
但取消药品加成后，公立医院不允许在药品上赚钱，而高价抗癌药不仅占用资金，冷藏成本也高，所以医院没有动力进货高价药，在医保目录里面也不进。
开始提到的无锡张家案例，主治医生多次开出处方，让他们去医院门诊大楼一层的康达药店拿药。这家康达药店恰恰是无锡市人民医院全资所有的企业。
医院开设市场化的自费药房，首先可以规避药占比限制，其次可以赚钱，缓解资金压力。因为药品外购是不受加价限制的。
地方政府也意识到了“药占比”带来的问题，所以不断给政策打补丁。2019年，苏州市曾出台政策，要求在医保目录内的药品，除政策允许或患者自愿外，医院不得要求患者持处方到院外药店购买。
但是，患者自己并不懂医学，所谓“患者自愿”是一个完全没法定义的概念，所以，这个规定可能会导致另一个方面的问题，就是医院拒绝一切外购药物，就算患者买得起也不接受，因此耽误病情。
每个政策出台，都会导致新的麻烦，我们到底需要什么样的医保改革呢？
我一直说，医疗消费和其他消费有根本性区别。大多数消费，随着消费数量增长，消费欲望是下降的，比如说买了一辆汽车，买第二辆的需求就减弱了。但是医疗不一样，成功的医疗消费会延长患者寿命，让他在几年，十几年后产生更强的医疗消费需求。从这个角度说，医疗消费更类似于毒品，毕竟每个人对寿命都会上瘾。
这意味着医保基金永远没有“够花”的说法，必然要在某些方面有所取舍。人道主义当然是我们要考虑的问题，但人道主义必须服从于经济规律，否则拖垮了经济，人道主义也必然退化到兽性。
具体到癌症药品的问题，我国现在平均每天1万人被确诊癌症，而且以中晚期患者居多，北京市确诊肺癌患者80%以上都是中晚期，临终前花掉的钱往往超过之前几十年花掉的所有医疗费用。
个人花钱救自己的命，当然是合法的。但是从国家层面来说，必须考虑医保的可持续性，医保的钱首先应该用来保障工作年龄人口的健康，降低妇女的生育成本，这样将来才有更多的人交税，缴医保，避免医保资金耗尽。从这个角度说，无论医保目录是不是扩大，抗癌药，尤其是晚期抗癌药都必然会受限制。
既然结果差不多，我个人是反对随便扩大医保目录的。因为在医保基金没有明显增加的前提下，扩大目录，就等于把用药的权利交给医院和医保部门，由少数人来决定药品的实际分配，决定谁可以用医保购买抗癌药。这必然会导致医保基金向特权人群倾斜，向那些有钱自己买药的人倾斜。前面提到几个例子，都是偏远落后地区的穷人反而买不到医保药物，这还不如市场化卖药，让中产以上的家庭都自己出钱，国家和社会再给穷人一些现金补贴，尽量缓解他们的压力。
现在很多医药卫生界人士从人道主义的角度出发，也反对靶向药进入医保，其中一个理由就是，一旦抗癌药进入国家医保后，慈善机构的援助项目就会停止。比如说，最近两轮医保改革，把35种抗癌药加入了医保目录。这35种药物，过去有22种药是被纳入赠药慈善项目的。穷人可以向慈善机构，向制药公司申请低价买药。而制药公司考虑到穷人无论如何买不起自己的药，也会拿出一些药送给他们，落个好名声。
但是，一旦药品被纳入医保目录，医药公司认为，穷人有了医保支持，可以掏钱买我的药，从此变成潜在客户了，所以会叫停赠药活动。现在22个药品的赠药项目已经全部停止了。医保目录扩大反而给穷人带来了痛苦。
在电影《我不是药神》里，主角曾经感慨过一句话：“命就是钱。”医疗产业作为社会化大生产的一个环节，必然要服从整体的经济规律。从马克思主义的角度说，经济的核心环节是生产，是投资方式。如果一个制度只考虑人道主义，不考虑如何扩大医保基金的来源，不考虑如何让制药的机构赚到钱，长期看来一定运行不下去。
第123期节目，提到徐州卖医院问题的时候，我说拿出一两个医院搞市场化医疗是合理的。如果不能在市场化服务和福利化服务之间划出清晰界限，坚持要用财政去补贴应该市场化的部分，我宁可政府卖掉医院，也不要拖垮医保。当时这个说法引发了很大争议，现在政府扩大医保目录的结果再次证明，虚假的善意还不如清晰的市场化。如果我们的社会暂时做不到大幅度加税补贴医保基金，在老龄化的大背景下，我反对随意扩大医保目录，宁可明码标价卖药，从中产以上社会赚钱，多少给穷人一点补贴。
南宁海关缉私局2月1日通报，钦州市中级人民法院审判了4个走私进口辣椒团伙，总案值1.2亿。督工，辣椒是很便宜的蔬菜，中国蔬菜产量全世界最大，为什么要从印度走私辣椒？
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中国人的蔬菜生产能力超过世界其他国家之和了，辣椒产量也增加很快，但是，中国人吃辣的需求增长更快，不得不靠外国辣椒来满足味觉。
中国人吃辣的历史不长。辣椒明末才传入中国。最先食用辣椒的是比较贫穷的贵州居民，以及其他西南少数民族，在食盐专卖制度下，山区穷人用辣椒给缺盐的食品增加味道，比较富裕的平原地区吃辣椒很少，直到19世纪，成都附近川菜的辣味都不算多。
鸦片战争之后，中国人口开始在全国范围大规模流动，一方面贫困山区的人口外出打工比较多，把吃辣的习惯传播到全国各地；另一方面流动人口主要是年轻人，喜欢比较刺激的口味，所以整个中国都开始习惯吃辣椒。2017年的调查显示，全国的中餐厅里，川菜占35%，第二名浙菜只有18%，以辣味为鲜明特色的川菜已经是中国人的第一选择
。
http://www.canyin88.com:8080/zixun/2016/12/26/45546.html
为了满足中国人的吃辣需求，中国人种的辣椒不断增加。2000年，中国全年辣椒总产量965万吨，2019年翻了一番，接近2000万吨，比整个云南省的粮食产量还多。全世界一半的鲜辣椒都是中国农民种出来的。
但是，新鲜辣椒主要是用来直接做菜，中国人的其他调味品，酱料还需要干辣椒。2019年，全球干辣椒产量425万吨，中国只占32万吨，比例远远不如鲜辣椒。
| 新鲜辣椒 | 占比 | 干辣椒 | 占比 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 中国 | 种植面积/公顷 | 798877 | 40.12% | 48273 | 2.79% |
| 产量/吨 | 19007248 | 49.98% | 326040 | 7.6% | |
| 世界 | 种植面积/公顷 | 1990926 | / | 1728071 | / |
| 产量/吨 | 38027164 | / | 4255050 | / |
2019年辣椒产量及面积，数据来源：联合国粮食及农业组织（FAQ）
所以我们还需要进口国外的干辣椒，作为补充。2017年，我国从印度进口6000多吨辣椒干，2018年是2万多吨，2019年突破了15万吨。
督工，印度的干辣椒比国产有什么优势呢？
辣椒生长需要足够的温度，而且辣椒既不耐旱也不耐涝，只有足够干爽且水源充足的环境才能够出产好辣椒。印度东南部安得拉邦的沿海地区，高温多雨降水充足，提供了印度85%的的辣椒。安得拉邦的贡土尔（Guntur）辣椒交易市场，是亚洲最大的辣椒交易市场。2019年，印度干辣椒产量174.3万吨，占全世界四成，是中国的五倍。
| 新鲜辣椒 | 占比 | 干辣椒 | 占比 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 印度 | 种植面积/公顷 | 9892 | 0.49% | 780000 | 45.13% |
| 产量/吨 | 81837 | 0.21% | 1743000 | 40.96% | |
| 世界 | 种植面积/公顷 | 1990926 | / | 1728071 | / |
| 产量/吨 | 38027164 | / | 4255050 | / |
因为气候和品种原因， 印度辣椒含水量低、杂质少、霉变率低，色泽鲜艳。更重要的是，和国内的辣椒相比，印度的辣椒干辣度更高。辣度有个衡量标准，就是用糖水稀释辣椒，稀释到尝不出辣味，加糖水的倍数就是辣椒的辣度。
我们进口最多的辣椒干品种是S17，国内叫印度小椒。辣度达到8-9万，相当于国内三樱椒的3-4倍。这么辣的辣椒虽然不适合直接入口，但很适合用来做火锅底料。所以，哪怕我国的遵义被称为“世界辣椒之都”，也要从印度进口辣椒。整个西南火锅地区进口的就更多了。
盛产辣椒的遵义居然从印度进口辣椒！这是什么操作？难道本地辣椒不香吗？
据不完全统计，四川、贵州、云南、湖南、湖北、陕西、甘肃西部7省市的辣椒消耗量占全国总消耗量的60%。这其中包括很多印度辣椒。为了这些地区的物流，2017年，中国开通了 “西部陆海新通道”。印度辣椒经过海运，先抵达广西钦州港，再搭乘铁路班列抵达重庆。所以印度辣椒进口数量快速上升。
2020年12月18日，重庆还成立了印度辣椒交易中心，主要经营前面提到的S17干辣椒，给整个西部供货。
这么大的需求量，一定会有人走私逃避关税。我国海关规定，印度干辣椒征收10%的关税和10%的增值税，但如果是越南辣椒，就不收税。很多人因此把印度辣椒运到越南，甚至从印度转口新加坡再到越南，掩盖原产地，然后从广西、云南进来。还有人干脆直接绕过海关，进口印度辣椒。
2019年武汉海关破获了全国最大的辣椒走私案，案值1.35亿，比这一次新闻的案值还要高。当时走私的就是绕道越南的印度辣椒干，以后海关要严打印度辣椒了。
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中国和印度最近关系紧张，去年印度还拒绝加入中国和东盟组建的rcep自贸区，如果以后我们决定不进口印度辣椒，有什么办法保证火锅底料的味道吗？
从气候和耕地面积来看，中国想快速增加干辣椒产量比较难，也许将来普及了室内农场，用人工光源和人工气候可以满足国内的辣椒需求。在这之前，我们还可以到其他热带地区开发辣椒供应商，比如非洲。
比如说非洲卢旺达境内山地和高原很多，温和凉爽，又不太缺水，很适合种辣椒。
当地盛产一款名叫哈瓦那（Habanero）的辣椒，辣度10万到35万，而且有独特的果香。但是因为太辣了，缺乏销售路径，所以没有形成辣椒主产区。2018年，一个叫做赫尔曼的卢旺达人在中科院获得博士学位。带妻子回国创业。2019年，他和中国电商合作，开始种辣椒，给中国供应辣酱。这个案例如果做成了，可以找更多的非洲国家推广。
不过，除了引进海外辣椒之外，国内辣椒种植技术也有提高余地。辣椒的种植是劳动密集型产业，需要人工进行采摘。2019年，时代周报指出，国内辣椒产业的隐患是辣椒种植人员的老龄化问题。同时，一些传统的老产区因为防范措施不到位，比较容易受到虫害疾病，影响亩产量。睡前消息曾经关注过国内茶叶机械化采摘的话题，希望辣椒也能早日实现机械化生产。
辣椒接棒“二师兄”涨价，专家称产量降低需求增长 _经济管理学院
好，241期睡前消息到此结束，感谢各位收看。上一期的评论区，有观众提醒我们，241期正好赶上日本226兵变85周年，我请左手王同学给大家画了个历史小故事，欢迎大家转载，我们周日242期再见
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