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大家好，2022年4月19日星期二，欢迎收看第421期睡前消息，请静静介绍话题。
督工，你417期节目辟谣，把中国专家在世卫组织开会的英文资料翻译到国内，揭露了一些媒体故意扭曲事实的宣传。接下来一周，连花清瘟胶囊唯一生产商以岭药业的股价大起大落，先是继续涨停，然后在王思聪转发你的微博之后连续跌停。
现在媒体上很多人说，攻击连花清瘟，就等于支持美国的辉瑞。在你之后，包括丁香园在内，多家媒体继续质疑连花清瘟的药效和实验流程，都是拿了美国资本的钱。督工你怎么看？
现在的网络媒体观众又换了一代，类似事件见得有点少。上一次石家庄大企业出事，是三鹿奶粉的供货商添加三聚氰胺事件，上万婴儿的健康受到影响。当时也有非常明确的外国受益方，就是以新西兰为代表的牛奶出口国。有那么几年，中国家庭只要负担得起，一定会给孩子买进口奶制品。
三鹿刚出事的时候，替他辩护的各种声音可不少，其中最主要的说法，就是说外国资本策划了三鹿事件，指责举报一方拿了外国资本的钱。直到三鹿公司破产之后，类似的声音才逐渐减少，但也从来没消失过。比如说昆仑策研究院2015年还有一篇文章，直接说三鹿奶粉事件是外国资本阴谋破坏。所以我现在一点都不奇怪有人说我拿了辉瑞代理商的钱。
http://www.kunlunce.com/e/wap/show.php?classid=176&id=15073
但是我想提醒各位一下，辉瑞新冠口服药的中国总代理商是中国医药健康产业股份有限公司，简称中国医药。和以岭药业比起来，这才是根正苗红的国有资本。分析连花清瘟之后，今天我说说美国辉瑞的抗新冠病毒口服药帕克斯洛维德。
https://www.sohu.com/a/528785924_121124374
接下来先说结论，辉瑞口服药帕克斯洛维德在中国意义不大，但原因不是技术，而是社会。
对于新加坡，台湾省，日本这种分级诊疗制度非常完善，基层医疗资源丰富的国家和地区来说，辉瑞口服药可能是非常有效的药物。对于中国这种分级诊疗系统近乎不存在的国家来说，辉瑞口服药的效果聊胜于无。
辉瑞口服药是一种奈玛特韦/利托那韦联合药剂，其中奈玛特韦是冠状病毒蛋白酶切割位点的竞争性抑制剂，可以阻止蛋白酶对位点的切割，从而阻止多蛋白成熟为病毒的功能部分。而利托那韦可以抑制细胞色素酶，减缓奈玛特韦的代谢，从而增加主要药物的循环浓度。除此之外，利托那韦本身也是一种用于治疗艾滋病的抗逆转录病毒药物。
https://en.wikipedia.org/wiki/Nirmatrelvir
https://en.wikipedia.org/wiki/GC376
https://en.wikipedia.org/wiki/3C-like_protease
https://en.wikipedia.org/wiki/Ritonavir
美国FDA紧急授权文件显示，新冠症状出现5天内，服药的患者可以降低88%的重症和死亡风险。但辉瑞口服药也有不良反应，包括5-6%的味觉障碍，3%的腹泻，以及1%的概率引发呕吐，高血压和肌肉疼痛。另外，辉瑞明确提出，不建议孕妇和备孕女性服用，治疗期间应该中断母乳喂养，因为动物实验表明，高剂量药物会影响胎儿生长。****
https://en.wikipedia.org/wiki/Nirmatrelvir/ritonavir
以上这些副作用，都是说明书上明确写出来的，但并不是辉瑞在中国无效的主要理由。辉瑞真正的问题，是用药方式和中国的医疗体系完全不匹配。
辉瑞口服药帕克斯洛维德，和治疗甲流的奥司他韦类似，所有的“韦类”药物都必须在正确时间吃，才有一定的作用。新冠患者需在症状出现的5天内，还没有发生呼吸衰竭，并且血含氧量不低于94%的时候尽早服用。欧盟认为，辉瑞口服药适合的人，是发展为重症风险且不需要呼吸机的患者。
所以，辉瑞的药对医疗系统的要求比较苛刻，病人必须在出现症状的第一时间进行抗原或者核酸检测，而且要在检测结果出来的第一时间从医生手里拿到口服药。
这也的确是辉瑞口服药的研发目标。在德尔塔（delta）类型病毒最多的2021年11月16日，辉瑞向FDA提出紧急授权申请，当年12月22日拿到批复。考虑到德尔塔株强大的传染性和毒性，这款药在当时的针对性目的很强——减少因为感染德尔塔株而造成的大量住院和死亡。
但是现在流行的是奥密克戎（omicron）病毒，在辉瑞提出紧急授权申请之后一周才被发现和命名。和德尔塔类型相比，现在流行的奥密克戎类型重症率低，后遗症概率小，自愈速度快。而吃辉瑞口服药还有5%的几率造成味觉障碍，这就造成了一个奇葩的局面——吃药的副作用导致短期后遗症的概率，和感染奥密克戎本身造成短期后遗症概率相比，并没有低到可以忽视的地步。
回到公共卫生的视角，还是以新加坡举例，这是大规模感染之后受到冲击最小的国家。根据联合早报和狮城新闻统计，新加坡有近2000个全科医生诊所，满足了80%的基础医疗需求。从感冒咳嗽这种常见小病，到糖尿病高血压的慢性病体检与跟踪治疗，这些小诊所都可以完成。在此之上，是20家综合诊疗所，提供门诊，出院后复查，儿童体检和疫苗注射等复杂一些服务，最后才是8家公立医院提供住院服务。新加坡规定，如果没有全科医生的转诊单，患者直接去公立医院只能去看急诊。
https://www.shicheng.news/v/K9vYp
https://www.zaobao.com.sg/forum/views/talk/story20201030-1096913
新加坡早就宣布，自己是一个高度依赖国际贸易的城邦国家，不可能长期锁国。所以，在要求你全民打疫苗之后，新加坡卫生部启动了公共卫生防范诊所项目（PHPC），2000个全科诊所成了新加坡核酸检测的主力军。
政府为这些诊所提供必要的防护物资，药物疫苗，以及对医护人员进行技术培训。核酸检测阳性或者出现急性呼吸道症状的感染者会被全科医生强制休假五天，居家隔离。如果患者在五天内没有康复，诊所把他们转诊到大型公立医院进行进一步的诊断和评估。只有患者出现胸痛、呼吸困难和无法控制的出血时，才会被转送到大型公立医院急诊科住院治疗。
这样的分级诊疗制度有效阻止了不需要急诊的患者挤占资源。事实证明，由于大部分打过疫苗的青壮年患者都会在五天内自愈，所以大型公立医院的急诊资源可以集中保护缺乏疫苗保护的儿童，以及身体基础较差的老人，进一步压低新冠病毒造成的死亡率。为了加强基层的治疗能力，新加坡授权基层全科诊所的医生，可以自主判断是否需要给患者开辉瑞口服药，患者不需要跑到大医院急诊科排队，在自己的社区第一时间就可以获得辉瑞口服药治疗。所以新加坡在全面感染的同时，能把死亡率控制到可承受的程度。
https://www.tzuchi.org.sg/news-and-stories/local-news/20220325/
但中国显然不具备类似的条件。最近几年，中国社区医院，乡镇卫生所继续萎缩，人才流失的趋势并没有发生逆转。哪怕在人均医疗资源最丰富的城市之一上海，社区卫生服务门诊量也刚刚超过全市门诊量的1/3。平时没有疫情的时候都阻止不了普通人挤到大医院，如果发生疫情，更不会有人去社区诊所。
所有人都挤到大医院，就意味着大多数人需要排队，不能第一时间找到医生。所以，无论辉瑞口服药效果到底怎么样，作为一种有明确副作用的处方药，普通人不可能在服药窗口期拿到它。
http://www.gov.cn/xinwen/2021-07/23/content_5626971.htm
上海进入封控状态之后，大量医护人员被抽调前往支援方舱医院，大多数医院不再接待普通门诊。根据澎湃新闻报道，湖北援沪医疗队30名医生123名护士，要负责照看3800多名患者。平均每个医生对应130名患者。考虑到医生护士需要轮班休息，每个医生护士需要照管的患者会远远多于130人。很显然，当前防疫模式下的医疗资源，并不适合给新冠患者进行精细化的初级诊疗，没有足够的医生现场诊断，给病人开辉瑞口服药。****
https://m.thepaper.cn/baijiahao_17498322
所以，对于中国来说，吸取武汉和上海的经验教训，最重要的公共卫生短板，还不是药企研发费用太低，原创药太少，而是在医保越来越普及的今天，医保部门没有足够的权威建立强制转诊制度，不能禁止普通人随便去大医院。这在平时制造了巨大的医疗资源浪费，在疫情爆发的时候，公共卫生部门只能在挤兑和等死之间二选一。
医疗资源最贵的部分，不是设备，不是楼房，也不是药物，而是人。在大多数行业都转入流水线生产，标准化服务的今天，医疗服务业依然是高度依赖于熟练医生，资深药剂师的手工业。如果所有人的收入上涨10%，医生、药剂师和药品研发人员也不能受虐待，也应该涨10%，结果就是每100个人雇佣的医生数量，不会随着经济发展而增长。
所以，医疗服务永远是贵的，永远是稀缺的。普通人如果希望医疗系统不崩溃，就不可能长期同时拥有公共医保和自由。新加坡的选择是剥夺普通人选择医院的自由，由医生分配医疗资源，能保持还不错的公共医疗服务。而美国过去长期不提供政府主导的公共医疗保险，让每个人可以自由去医院，但也要面对市场化的价格和保险费，这样也许让很多人不满意，但起码解决了医院经费问题，提供了一个应急的时候不至于崩溃的医疗体系。
中国现在想同时提供公共医保和选择医院的自由，疫情爆发的时候，就算有特效药，也不能有效发挥作用；而没有疫情的时候，日常压力也会慢慢压垮整个医疗体系。这次疫情之后，我们必须严肃考虑，如何剥夺普通人急诊之外的公立医院选择权，尤其要剥夺大城市居民就近占用优质医疗资源的权力。当然这不仅仅是立法和执法的问题，还有政府公信力的问题，公务员医保和干部病房的运行必须透明化，公开化，否则政府很难有足够的权威替普通人做医疗决策。
回到新冠口服药的话题。3月17日，药品专利池公布辉瑞向全球35家制药厂商授权以成本价生产帕克斯洛维德的仿制药，无需支付专利费，供应协议涵盖95个发展中国家，其中中国有五家药企获得了仿制药授权。就算是进口的原厂辉瑞口服药，在中国的售价是一个疗程2300元人民币，在美国是一个疗程5天收费530美元，折合3370元人民币，看上去辉瑞似乎更喜欢赚美国人的钱。
https://healthpolicy-watch.news/pfizers-paxlovid-goes-generic-in-95-countries-too-little-too-late-critics-say/https://baijiahao.baidu.com/s?id=1727629180042525114https://baijiahao.baidu.com/s?id=1727675111789587517
上个月3月18日，有个值得关注的水利工程完全投入使用——四川甘孜州雅江县的雅砻江两河口水电站。
https://baijiahao.baidu.com/s?id=1712300008812927428
西部最近几年修了几十个水电站，从数据上看，两河口电站总投资665亿，装机300万千瓦，不算非常突出，但仅仅从景观方面看，我也提醒各位注意一下两河口电站。
从数据来看，两河口水电站的特色是中国海拔最高的百万千瓦级水电站。比它高的水利工程没它大，比它大的水利工程没它高。两河口电站竣工，在海拔3000米的地方造了一个大型人工湖。
http://www.water12.com/news_detail.asp?id=22589
听两河口电站名字就知道，建大坝的地方是两条重要支流汇合，再流入雅砻江的地方。所以，人工湖不是一条线的山谷河道，而是灌满了大坝后面三四条交错的高原山谷，制造了100多平方公里的水面，改变了方圆几百平方公里的地貌。水库预计有几百米深，颜色纯净，和背后的高原垂直植被形成鲜明对比，可以预计四季景色都不一样。现在为了施工，峡谷上修了桥，高原山体里面有隧道，希望将来能开发成旅游设施。
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在人工湖的另一侧，是一个罕见的高坝，295米高，整个人工湖悬在下游峡谷上方。而且我们能看到大坝非常厚，总体积达到了4300万立方米，比三峡大坝使用的材料还要多。这是因为两河口水电站的主体材料不是混凝土，而是土石方。人类历史上只有一座土石方为主体的大坝比两河口电站高，苏联在塔吉克斯坦境内修的努列克大坝，300米，超出了5米。
所谓土石坝，就是用普通的土料、石料通过填筑、碾压形成坝体，靠重力顶住水压，这是历史最悠久、应用最广泛的大坝类型。但是，一般来说山区高坝都会用混凝土，因为混凝土可以做成复杂结构，减少施工量，比如即将竣工的白鹤滩大坝弯成拱形，向有水的一边凸出。水压就通过混凝土传递到两边的山体。现在正在施工的双江口大坝，将来是世界最高大坝，依靠拱坝造型，修到了314米高。
https://mp.weixin.qq.com/s/cLiEv282p1PXQ93u_NW39w
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_gif/PziaXk2Dvl06I6AicJd7wqx4vYnRefrwD5yENaKfa6FfgyLQfGZs9LghCFzMTDS1BVc8GVTygnDeDrDh0V9CuI5w/640 但是，我们这次介绍的两河口大坝，虽然也有接近300米的身高，但还是选择了土石材质，原因是地理环境和成本。两河口水电站位于川西北的高山上，东边到雅安的直线距离都有200公里，只能靠施工方自己修的一条公路对外联系。如果把几千万立方米混凝土运到海拔3000多米的山上，成本太高了，不如直接就地炸山，修筑土石坝。
土石坝大到两河口电站的数量，也不能全直接靠就地取材，因为土石透水性很强，几百米的水压会让水流渗入坝体，逐渐形成潜流，最终破坏大坝。睡前消息第136期，我们介绍了云南红石岩水电站，利用地震形成的土石堰塞体作为大坝。但红石岩项目也是在堰塞坝体上挖了一条深沟下去，灌注混凝土，在土方内部形成了一条阻止水流的防渗墙，才能放心使用。
两河口大坝的高度是红石岩堰塞坝的三倍以上，水压也是三倍，所以必须保证没有任何潜流通过大坝，否则大坝就会慢慢变成世界上最壮观的泥石流。建造大坝的时候，砂石都经过严格筛选，本身的强度要高，而且还要大小搭配均匀，级配合理，接近于理论上的最大密度。最后，既然是从头修筑一座土石坝，就要在大坝内部构筑一道完全不渗水的混凝土“心墙”。心墙阻断渗透水流，两侧的土石方提供整体稳定性，一起构成接近300米高的挡水屏障。
两河口大坝结构示意图
如果有水流渗过来，心墙要承受几百米的水压，每一点承受的压强，都是常用液化气瓶内部压强的两倍。为了保证万无一失，两河口大坝的心墙混凝土分成1176层填筑，每层经过10遍碾压。施工方不相信人类能保证上万次施工不出问题，所以请天津大学开发了智能化无人碾压机群，用计算机随时检测碾压机行走轨迹、车速、和碾压遍数、压实厚度，也减少了3000米高原需要的施工人力。
另外，土石坝的强度，不足以保证在内部维持一条稳定的发电通道，所以土石坝必须在旁边的山体另外开凿一条引水洞，在下游条引水洞的底部设置发电机。考虑到高原地区的气候条件，两河口电站整体都建在地下，在山里面开凿了一个长276米，宽29米，高76米的地下空间，可以在地下设置一个中型火车站台了。
雅江县属于横断山区，山脉是地壳板块挤压隆起的结果，内部积累了内应力，施工过程中随时可能出现岩爆和垮塌，开凿出来的岩洞也会变形。所以施工过程中，到处都是传感器，稍微有不符合预期的情况，就停下来重新考虑方案。保证了施工安全。
作为电站水流的出口，两河口水电站的泄洪洞室要应对每秒4千多立方米的泄洪量，半小时就能灌满一个鸟巢体育场。因为流速高，而且当地海拔比较低，水流内部很容易会产生空化现象，也就是出现暂时的真空泡，然后快速被水流重新挤满。这对泄洪道的效果，相当于有无数微型炸弹不断在水中爆炸，如果墙上稍微有空洞或者凸起，炸弹的数量和效果都会成倍放大，最终冲垮泄洪道。所以，泄洪洞室内的墙面像镜子一样光滑，可以照出人影。
更重要的是，施工期间，墙上埋设管道，设置传感器，实时监测混凝土的温度和湿度，随时调整喷淋时间和温度，绝对保证施工质量。
最后，两河口大坝两侧的边坡最高有1600米宽，最高684米，为了避免蓄水之后，新增的水压导致山体变形，整个山体钉上了1.6万束锚索，每束锚索70米长、1吨多重。隔几根锚索，就有一根安装了感应器，未来能够实时监测边坡内的地下张力，必要的时候及时补救。
无人碾压机
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两河口水利项目的选址和大坝高度，在半个多世纪之前就基本确定了，但是直到2014年才正式开工，原因之一就是前面提到的工程材料问题。大坝地方偏远，很难完全用钢筋混凝土修建，必须就地取材，用土和炸碎的石头堆出大坝的主体。但是和混凝土相比，土和碎石是非常不可预测的材料，用量少了顶不住水压，用量多了自重也会产生负面影响。
随着时间推移，土石方会变形，和被劈开取材料的山体也会缓慢变形，而且在发生重大事故之前，内部变化很难产生肉眼可见的效果。如果不能即时监测变化，就算加上几倍的安全系数，人类也不太可能在地震频繁的横断山区用土石材料阻挡几百米高的水压。
21世纪出现了IT革命，计算机和传感器的价格遵照摩尔定律发展，越来越便宜，无论是施工过程中，还是之后上百年的项目使用周期，都可以使用大量的廉价传感器做实时监测，让土方变成可控，可检测的施工材料，这是之前任何年代都没有的工程条件。所以中国人可以在海拔3000米的高原，用2000多人，7年时间修出295米的土石大坝。两河口水电站按时投产，既证明了中国的传统工程能力，也是21世纪IT技术进步的结果。
督工，你前面说，从发电规模来看，两河口水电站只有300万千瓦的装机容量，在当今中国不算很大的水电站了。下游2000年完工的二滩水电站的装机容量都比它大10%。为什么要克服重大工程难度，到海拔3000米的地方，堆一个接近300米的高难度土石坝呢？
因为中国的水电开发已经从点状开发转向了全流域开发，不再追求单个水电站的发电效率，而是要全流域协作，在满足蓄洪和航运功能的同时，保证全流域电站稳定输出能源，还能给其他新能源提供调峰救急能力。两河口水电站就是雅砻江流域水风光清洁能源基地的一个节点。
整个长江流域有接近2亿千瓦的水电开发潜力，但是长江干流上的水利工程要顾及防洪和航运，不能全部开发。所以，最近几年的长江水电开发，集中在上游支流。
雅砻江流域基本都是高山峡谷，只有很少的通航需求，3000万千瓦电力开发潜力都能用上。所以雅砻江干流规划了21级水电开发方案，把潜力开发到接近100%。预计每年可以发电1500亿度，而中国用电最多的两个大城市上海和苏州，2021年每年的用电量也是1500亿度多一点。考虑到雅砻江流域的能源输出都是水电清洁能源，可以说，雅砻江流域全部开发之后，不用任何燃料，就可以保证中国最大的城市生产生活。
雅砻江水电开发是从下游向上级逐步推进的，下游的5个梯级，锦屏一级、二级、官地、二滩和桐子林电站已经全部建成投运。而两河口是中游梯级最上游的一级，也是中游6级第一个开工建设的水电站，标志着雅砻江开发从下游进入中游梯级。
前面介绍景观的时候提到过，两河口电站设在几条支流汇集的地方，用很窄但很高的土石坝挡住了干流，同时在三四条高山峡谷蓄水，库容量达到了108亿立方米。所以两河口项目是雅砻江流域调节性能最好的水电站。而四川占了全国水电装机容量的23%，大多数是径流式水电站，枯水期发电能力差，汛期缺库容只能浪费水。两河口电站的高坝建成后，除了自身发电的同时，还可以调节水量，稳定输水，减少下游径流电站的浪费水量，预计雅砻江、金沙江下游以及长江干流电站每年可以因此增加342亿度电，相当于两河口自身发电量的三倍还多。
https://www.bilibili.com/video/BV1Mx411u7ZN/
与雅砻江情况类似的流域，还有大渡河、乌江和长江的上游金沙江。其中，大渡河流域可开发水能有2350万千瓦，也规划了3库22级水电开发方案。其中正在建设的双江口水电站大坝高315米，即将成为新的世界第一高坝，可以给长江全流域提供稳定的流量。预计乌江和金沙江也会有类似的高坝电站。两河口的经验，将来会用到很多地方。****
https://t.ynet.cn/baijia/28867462.html
现在国家已经意识到全流域水电开发的必要性，2012年把二滩水电公司改名为雅砻江公司。国家开发投资集团和四川省投各占接近一半的股份。雅砻江公司不仅要负责全流域的开发，还要对全流域的风电、光电开发乃至鱼类繁衍负责。两河口电站接近300米高的大坝，还是想办法设了一条鱼类的洄游通道，让上下游之间的鱼类可以交流，让114平方公里水库变成鱼类的重要栖息地。我们可以看看雅砻江全流域开发模式能不能创造一条成功的发展经验。
最后，我再说几句关于辉瑞新冠口服药的问题。3月10日，辉瑞公司和通用技术中国医药公司共同宣布，中国医药公司负责辉瑞公司新冠病毒治疗药物帕克斯洛维德。
https://www.sohu.com/a/528785924_121124374
中国医药公司也在A股上市，消息传出之后，中国医药的股价连续暴涨，从3月初的10块钱左右，涨到过40块，现在也有25块上下。考虑到辉瑞口服药在中国也会有仿制药，而且推广存在严重社会障碍，我不认为中国医药的代理权会产生重大影响，这也是一次值得关注的异常股价波动。****
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